Норми, анормалности, хибриди: социални (пре)въплъщения на медицинските норми

(доклад, представен на Единадесета национална конференция по биоетика и биоправо (2023) на тема „ЧОВЕК И ПРИРОДА“)

автор: гл. ас. д-р Гергана Мирчева, ИФС – БАН

Статията може да бъде свалена и прочетена в pdf формат тук.

Докладът ще представи някои критики към социално-конструктивистките парадигми и ще посочи основания за тяхната реабилитация в сферата на социалните изследвания на медицината. Целта е да се потърси балансиран и работещ изследователски подход към феномените на болестта и здравето, който избягва опасностите както на биодетерминизма, така и на крайния културен релативизъм. В тази връзка на първо място ще бъдат представени накратко аргументите на Ян Хакинг срещу социалния конструктивизъм като изхабено понятие. Ще бъде обсъдена една по-широка концептуална рамка за ползата от конструктивистките подходи, която позволява както тяхната ревизия, така и взаимното им съотнасяне и критична употреба. На следващо място, ще бъдат маркирани епистемологичните дебати около т.нар. медикализационна критика в контекста на социално-конструктивистките идеи и техните проблематизации. Специално внимание ще бъде отделено на теориите на Бруно Латур за „природи-култури“ и на употребата на понятието „епистемология на асемблирането“ (epistemology of assemblage) от Никълъс Роуз¹, които съдържат потенциал за изработване на комплексни теоретични концепции за болестта и анормалното като биосоциални хибриди, имащи дискурсивна природа.

В известния си текст „Социално конструиране на какво?“ философът Ян Хакинг проблематизира понятието „социален конструктивизъм“ като „мъртва метафора“, доколкото е загубило своята първоначално освобождаваща критична сила². В проникновен аналитичен преглед на изобилните изследвания, които титулуват себе си конструктивистки, Хакинг, подобно на Бруно Латур и Никълъс Роуз³, атакува по-скоро изхабяването на самия термин, отколкото на въпросите, които повдига. Обемът на „социалния конструктивизъм“ според Хакинг е нараснал дотам, че в множествеността на „това“ (whats), което е конструирано, понятието се е лишило от определеност. В термините на аналитичната философия Хакинг демонстрира епистемологичните трудности, произтичащи от разграничаването на „обекти“ (хора, състояния – като здравето и болестта, материални предмети и пр.), които „са в света“ в неговия всекидневен смисъл, „идеите“ за тези обекти (вярвания, теории, класификации) и т.нар. от него думи-ескалатори („факти, истина, реалност и знание“)⁴. Оттук и разнородните видове „конструкти“, към които се прибавят и различните степени на конструктивизъм в зависимост от претендираните следствия от прилагането му. Изчерпателното разгръщане на философските основания на тези дебати от 80-те и 90-те години е извън предмета на настоящата статия.

Струва ми се обаче, че тъкмо еластичността на „социалния конструктивизъм“ може да бъде предимство, а не непременно дефект на понятието. Неговата хетерогенност прави възможна употребата му като условно „родово“ понятие, побиращо различни концептуализации и позволяващо взаимното им съотнасяне. Така под „социален конструктивизъм“ в максимално широк смисъл ще разбирам набор от концептуални подходи, които спомагат за интерпретиране на различни форми и равнища на социално влияние върху „строежа“ на медицински–релевантното знание и/или неговите обекти. В по-тесен смисъл под „социално-конструктивистки подходи“ към феномените на болестта и знанието за него ще имам предвид тези от тях, които проблематизират натуралистичните (биодетерминистки) обяснителни модели (и евентуално – техните есенциалистки претенции).

В рамките на дискусиите около конструктивизма можем да отнесем и т.нар. медикализационна критика. Понятието „медикализация“ се появява през 70-те години на XX в., за да атакува нарастващата професионална власт на медицината, която усвоява все повече социални явления под рубриките на болестните феномени и монополизира легитимното знание върху тях, превръщайки се по този начин в централна институция за социален контрол⁵.

За Конрад променящият се професионален статут на модерната медицинска професия е един от двата основни контекстуални фактора, наред със секуларизацията, които обуславят процеса на медикализация⁶. Ървинг Зола, медицински социолог и активист на движението за права на хората с увреждания, разглежда медикализацията като „процес, в който все по-голяма част от всекидневието попада под медицинска власт, влияние и надзор“⁷. Според Зола медицината се е превърнала в основна институция на социален контрол, измествайки влиянието на религията и правото като „хранилища на истината“⁸. За психиатъра Томас Сас оттеглянето на медицинската професия от свободния пазар в „обятията“ на държавата е произвело двоен ефект – нарастваща политизация на медицината и медикализация на политиката⁹. Най-радикалната форма на този тип критика лансира Иван Илич с обвинението в социално и дори физически увреждащо действие на модерната медицина („ятрогения“)¹⁰. Представянето на професионално контролираното медицинско знание като панацея поставя потребителите му в тежка зависимост, замаскирайки политическите условия, които влияят отрицателно върху тяхното здраве. и отнемайки свободата им да осъществяват здравен самоконтрол.

Най-влиятелното изследване обаче, което разглежда политическите и морални ефекти от професионализацията на медицината, е на Елиът Фрийдсън от 1970 г.¹¹ Според Фрийдсън прекомерното разширяване на медицинските претенции и насочването на все повече ресурси за справяне с болестите през XX в. са повишили престижа, но и властовия потенциал на медицината в изключителна степен. Тази превилегирована социална позиция на „организирана автономия“ обуславя безконтролното осъществяване на професионалната дейност и разходването на средства. Основното й и най-негативно следствие обаче е установяването на нормативен монопол върху дефинирането на нормалността чрез експертно дисквалифициране на лаическите значения. Под влияние на теорията на етикетите и разбирането на Бъргър и Лукман за социалната конструираност на реалността, Фрийдсън достига до заключението, че „[б]олестта може да е базирана или не в биологичната реалност, но тя винаги е базирана в социалната реалност“. Както отбелязва Д. Армстронг, същностното медицинско разграничение между нормалност и патология вече не може да се основе безостатъчно на „природата“, а на зависимостта си от социални класификации и оценки¹².

Така около десетилетие, след като Томас Кун „революционизира“ изследванията на науката, насочвайки ги към „външните“ структури на научното знание, рефлексиите върху биомедицинските категории се вписват в социално-конструктивистките тенденции, характеризиращи т.нар. социални изследвания на науката. От по-ранните изследвания в това интердисциплинарно поле се открояват позициите на Единбургската школа. Дейвид Блур, Бари Барнс, Джон Хенри, Майкъл Мълкей¹³ и др. лансират т.нар. силна програма¹⁴ на една социология на научното знание в релативистки ключ.

Програмната цел за изследване на научните „вярвания“ като обусловени от определени социални фактори се простира не само спрямо разобличени като „погрешни“ научни теории („слаба програма“), а спрямо всяко възможно научно знание. Подобно на Единбургската школа, Батската школа на Хари Колинс, Тревър Пинч и др.¹⁵ споделя историзираща перспектива към емпиричните изследвания¹⁶, фокусирани върху връзките между научно и технологично знание.

По-късно Латур ще критикува универсалния релативизъм на Блур и сие като необходима първа крачка към симетризиране на подходите спрямо „истинно“ и „неистинно“ знание, която обаче води до „задънена улица“. Когато липсва единна природа, която да обясни истинното и да го отличи от грешното, излиза, че и двете могат да бъдат обяснени с обществото. Така отхвърлената веднъж асиметрия между наука и идеология (вследствие инвалидирания арбитраж на универсалната природа) се завръща, този път с посредничеството на социума като единствено валиден полюс на обяснение, към който се накланят изследователските везни¹⁷. „Природа“ и „общество“ според Латур обаче не могат да служат като обяснителни термини, защото сами по себе си изискват обяснение. Необходимо е за целта да се свържат отново социалното и природното, които модерните хора претендират, че за разлика от предмодерните са отделили завинаги в две онтологично независими зони.

Концептуализациите на Латур в „Никога не сме били модерни“ изискват по-специално внимание, доколкото задават различна посока на конструктивистките дебати. Според Латур модерността се характеризира от едновременното наличие на две съвкупности от практики, чиято ефективност зависи от разделянето им, но то е престанало да бъде възможно в съвременния свят. Първата съвкупност представлява дейности по „превод“ – медиативен труд по създаване на хибриди (амалгами) от природа и култура, квази-обекти и квази-субекти. Те се полагат в „мрежи“, които са „едновременно реални, дискурсивни и колективни“. Във втория вид практики се извършва тяхното „пречистване“ като критична дейност: отделят се точните науки за обектите и упражняването на властта от субекти в обществен договор¹⁸. Това, което Латур нарича „модерна Конституция“, всъщност представлява набор от гаранции за нелегалното (официално забранено) производство на хибриди. Макар че ние конструираме едновременно и природата, и обществото, съвместният им произход трябва да остане скрит чрез постулираната разделност на медиацията и пречистването. Конституционно гарантираните двойствени отношения между иманентност и трансцендентност на природа и общество позволяват обратимост между принципите и така умножават източниците на модерна власт. Това позволява разширяване на производството на квази-обекти, които се вплитат в колективите и ги заздравяват, но нелегалността им повлича и неудържимото им размножаване в съвременния свят – на „гладни тълпи“ и глобално застрашената екосреда.

Голямата задача на антропологията според Латур е да разконспирира хибридите, за да позволи регулирането на ръста им като резултат от тяхното по-демократично, т.е. „общосъгласувано произвеждане“¹⁹. За да се разбере как става така, че и природата, и обществото са „иманентни – в медиативния труд, и същевременно трансцендентни – в пречистващия“, е необходимо вниманието да се насочи едновременно и към двете дейности²⁰. Това означава изследователят да се постави в „междинна позиция“, където пролиферират хибридите, да ги експлицира в мрежа от „практики и инструменти, документи и преводи“²¹.

Фокусът върху медиативния труд изисква проследяване на серии от замествания, премествания и „премесване“ между човешки и не-човешки свойства, чрез които се конструират общностите. Този мрежови анализ представя труда по пречистване на хибридите като частен случай на медиативния труд, а не като негова противоположност. Призивът на Латур е за „релативистичен релативизъм“, който, за разлика от универсалния (по Д. Блур), представлява вид „релационизъм“ – установява отношения, съответствия с норми и съвместимостите им със стандарти. Тази позиция тръгва от квази-обектите, за да постигне „верижно обяснение“ на всяка следваща брънка от спиралата, в която чрез социалното им примесване се „определя нова общност-колектив и нова обективност“. Така²² природите и обществата се превръщат в крайни резултати на деконструирането, разбирано като историческа процедура. „Природи и общества се превръщат в относителни продукти на историята“²³.

В епистемологичните дебати за значенията на социално-конструктивистките подходи към научните когнитивни модели се включва и темата „медикализация“. През 1987 г. социологът Майкъл Бъри атакува конструктивисткия постулат за релативизъм на всяко знание с аргумента, че той би следвало да се отнася и за научните резултати на самия социален конструктивизъм, в конкретния случай – тезата за медикализацията²⁴. Отговорът на Никълсън и Маклафлин е, че културните контекстуализации на знанието не включват непременно оценка за неговата неистинност, а демонстрират условията за появата, развитието и утвърждаването на медицинските категории²⁵. Според П. Конрад повечето конструктивистки ориентирани изследователи на медикализацията проследяват етиологията на дефинициите, заскобявайки въпроса за етиологията на дадено състояние или поведение²⁶.

Ян Хакинг, позовавайки се на Нелсън Гудман, определя този тип конструктивистка нагласа като „израз на метафизична позиция на иреализъм“²⁷ (не антиреализъм, а безразличие към подобни въпроси). В своето парадигмално за социалните изследвания на науката съчинение „Лабораторен живот“ Бруно Латур и Стив Улгар заявяват, че научната дейност не е насочена към реалността, а към извършването на операции и действия по валидиране на твърдения в „агонистично поле“. Латур и Улгар използват понятието „кредибилност“ на Бурдийо, за да означат обвързаността между икономическата и епистемологичната цена на научните факти. В крайна сметка „[н]аучната дейност не е ‘за природата’, тя е свирепа битка за конструиране на тази реалност“²⁸.

В „битката“ за определяне на целите на конструктивизма към научната реалност заема позиция и британският социолог Никълъс Роуз. В референции към Фуко и Латур Роуз определя подхода си като „историческа епистемология“ и „епистемология на асемблирането“, която „не отрича обективността на знанието, а описва начина, по който се произвежда тази обективност и последиците на това производство“²⁹. Роуз, както и Латур, се разграничава от реализма като позиция на отпращане към стабилен външен референт и критерий за истинност. Дезинтересира се и от това, което Хакинг нарича „демаскиращ конструктивизъм“³⁰, за да означи с термина на Манхайм разкриването на определена идеологическа претенция в „резултат от нелегитимна намеса на извън-научни фактори в едно иначе обективно научно начинание“. Подобно на Хакинг, Роуз се интересува от епистемологичните условия, които позволяват определени неща да се считат истинни в определен момент, и различните стратегически, аргументационни и доказателствени механизми, които са изискуеми, за да се приеме нещо за вярно. Тоест анализът реконструира „режимите на истинност“, разбирани като мрежа, но за разлика от Латур, и в по-голяма концептуална близост до Фуко, като дискурсивна „мрежа от репрезентации (думи, образи, текстове, таблици, надписи и пр.), които конституират определен корпус от знания“³¹. Знанието за конструиране на факти и придаване видимост на обектите изискват установяване на обрастванията между дискурс, субективност и власт.

Голяма част от ранната, a и по-късната критика срещу медикализацията като аспект на медицинската професионализация се артикулира от марксистки позиции – чрез разобличаване на „извън-теоретичната функция“ (Манхайм) на медицинското знание³². Дебора Лъптън нарича тази критика на медикализацията, вписана в парадигмите на марксизма и либералния хуманизъм, „ортодоксална“, за да я разграничи от Фукоянската перспектива, с която има допирни точки³³. В концепцията на Фуко модерните форми на социалната власт, включително упражняваните по линия на медицинското знание, не са централизирана суперструктура, а свойство на самите социални отношения, имат хетерогенни източници и съдържат продуктивни елементи, наред с репресивните.

В обобщение на казаното, можем да скицираме концептуалното съдържание на анормалното. То представлява едновременно реален, дискурсивен и колективен конструкт (в терминологично приближение към Латур). Анормалното е биосоциален хибрид на нормативни отклонения (девиации). Биоелементът в тях произтича от органични (биомедицински) нормативни кодове, а социалният (или по-точно социокултурният) конструктивен елемент е повече или по-малко директна препратка към общностни норми за ценност. Така анормалните субекти се конструират като носители на медикализирани форми на социална малоценност или културна негодност. Тези психически и физически „дефекти“ представляват хибридни ефекти от стратегически сечения, взаимни означавания и замествания между биомедицински и други социокултурни норми. Вариативността на съдържанието на анормалното произтича от вариативността на социокултурните (морални, правни, естетически) норми, прикрепващи разнообразни ценностни прескрибции към биомедицинските норми, които го дисквалифицират. Хибридността на анормалното може да се определи в концептуална близост и с Фуко и да се каже, че то служи като общ знаменател на възможните психически девиации било от органично-функционалната, било от поведенческата норма, било и от двете в тяхната психиатрично произведена връзка.

Но това определение може да бъде разширено, за да побере отклоненията и от телесните норми. Става въпрос както за патологичните отклонения в границите на индивидуалното тяло, нормирани от медицински термини, така и за медикализираните „социално-патологични“ девиации.

В съвременния социален и природен свят, разтърсван от всевъзможни кризи и турбуленции, конструктивистките подходи – в посочения по-горе широк и тесен смисъл, не са изгубили напълно критичния си потенциал. Отнесени към историческите дадености на страдащото и/или девиантното тяло, те позволяват да мислим за аномалиите през понятията за хибриди. А чрез конструкциите на анормалното на свой ред получаваме достъп до смисъла на нормалността и нормите, с които мислим и правим себе си и себе си в света.

Бележки под линия: