През м. декември 2012 г. в сайта challengingthelaw.com беше публикувана моя статия на тема „Колизия между правото на избор на лечение (и отказ от такова) и алгоритмите на Клиничните пътеки в Приложение № 16 от НРД за 2012г.”. В това изложение подробно беше анализирано обстоятелството, че в Законът за здравето е уредено правото на пациента да откаже да бъде лекуван във всеки един момент. В същото време като част от дефиницията на клиничната пътека е включено изискване на „задължителен минимален болничен престой”, като при незпазването му НЗОК не заплаща на лечебното заведение за болнична помощ стойността на извършените медицински услуги.
Проблемът, който беше описан, се изразява в това, че неспазването на минималния болничен престой най-често е в следствие от упражняването правото на отказ от лечение от страна на пациента. Упражняването на това субективно право се явява пречка за болницата да изпълни клиничната пътека съобразно изискванията й за задължителен минимален болничен престой, но тя е обективна по своя характер.
През 2011г. се въведе декларация под формата на Приложение № 3 към чл. 20, ал. 3 от Наредба № 49/2010г., като с включването в нея на определен текст, се направи опит да се уредят отношенията между здравноосигурените лица, болниците и НЗОК в описаните хипотези. Текстът е: „Наясно съм, че следва да заплатя всички извършени медицински действия/ процедури/ изследвания и други в случай, че с напускането си създавам пречка за заплащане от страна на Националната здравноосигурителна каса, Министерството на здравеопазването и други финансиращи институции на осъществената ми до момента от болницата медицинска помощ.“
На 19.07.2013г. Върховна касационна прокуратура внася протест срещу цитирания по-горе текст, като счита същия за незаконосъобразен. Част от съображенията на ВКП са, че текстът противоречи на коснтитуционно установени права на българския гражданин като например чл. 30, ал. 1 КРБ „Всеки има право на лична свобода и неприкосновеност”, чл. 52, ал. 1 и ал. 4 КРБ, чл. 4, ал. 1 ЗЗО, където е посочено, че задължителното здравно осигуряване гарантира право на избор и свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. „Съгласно действащото законодателство всички граждани, които имат статут на ЗЗОЛ и се ползват със здравноосигурителни права са изправна страна в здравноосигурителното правоотношение. На практика въведеното задължение за плащане на лечението при преждевременно напускане на определено болнично заведение, без збанчение какъв е поводът лечението да бъде прекратено, се нарушават основни права на осигурните лица.” сочи още ВКП в протеста си.
Какво би се случило, ако ВАС отмени този текст на Приложение № 3 от Наредба № 49/2010г. на практика? При наличната изрично установена дефиниция на клинична пътека, включваща в себе си и задължително изискване за минимален болничен престой, упражняването на правото на отказ от лечение и цитираните от ВКП конситуционни права, ще води до неизпълнение на клиничната пътека и невъзможност за получаване на плащане от изпълнителите на болнична помощ или с други думи лечебното заведение ще търпи загуби от своето правомерно поведение – изпълнило е задълженията си да окаже медицинска помощ на здравноосигурено лице. Всъщност това се случва и сега, тъй като по данни на Изпълнителн агенция „Медицински одит” за периода от м. ноември 2011г. до м. април 2012 г. от общо 509 такива случая в над 20 проверени болници, само 7% от пациентите са заплатили оказаната им медицинска помощ при преждевременна дехоспитализация.
Обявяването на тази разпоредба за незаконосъобразна реално ще доведе до друг нежелан резултат-допълнителни загуби за лечебните заведения, тъй като направените разходи няма да бъдат възстановени нито от НЗОК, нито от пациента, който ще се позовава на решението на ВАС. Тези загуби рефлектират върху деликатното финансово състояние на болниците, което следва да се компенсира по друг начин (заплати на служители, липса на инвестиции и други), т.е косвено отново рефлектира върху качеството на здравното обслужване за същите тези здравноосигурени пациенти. При това проблемът няма да бъде разрешен.
Праграф 22?
Активността на ВКП следва да бъде приветствана, но ако протестът беше насочен към един друг текст на подзаконов нормативен акт, описаният по-горе проблем щеше бъде разрешен. Нека се върнем на дефиницията за клинична пътека отново:
§1 от НРД за 2012г. „Завършена клинична пътека” е
а) за хирургична/интервенционална КП – когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи;
б) за терапевтична КП – когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП.
Изискването за задължителен минимален болничен престой всъщност установява задължение за лечебното заведение не само да спазва определени диагностично-лечебни алгоритми, които са въведени с цел да гарантират качествено и достатъчно лечение на пациента, но са длъжни да го хоспитализират за минимален брой дни. Няма пречка, разбира се, пациентът да бъде лекуван и след изтичането на установения минимален болничен престой, но при оздравяване в по-ранен момент, болницата е длъжна неоснователно да задържа здравия пациент. Нещо повече-болницата ще бъде лишена от заплащане на извършените дейности, ако не го направи. Наличието на това изискване, освен всичко останало, е причина за редица конфликти между пациент и изпълнител на болнична помощ, тъй като има случаи, при които, пациентът желае да преустанови започналото лечение и да избере друг начин на лечение/друго място за лечение. Едва ли има спор, че при оказването на медицинска помощ лечебното заведение е направило разходи и тези разходи следва да бъдат възстановени, но към този момент същите са в тежест на един от двата изправни субекта в това сложно правоотношение: пациент и болница.
Изискването за минимален болничен престой противоречи на следните конституционно установени права на пациента и такива, установени в Закона за здравето: чл. 30, ал. 1 КРБ – право на лична свобода и неприкосновеност; чл. 52 от КРБ-право на достъпна медицинска помощ; чл. 90, ал. 1 от Закона за здравето – право на отказ от мединска помощ или продължаване на започната медицинска дейност;
Вярно е, че въведеното изискване за минимален болничен престой касае правоотношение, развиващо се между НЗОК и изпълнителите на болнична помощ и не е задължително за пациента, който може въпреки него и по всяко време да напусне лечебното заведение. Също така е вярно обаче, че в резултат на упражняване на тези субективни права на пациента се стига до увреждане на правата на лечебните заведения. Косвено това се отразява на правото на пациента да получава точна и ясна информация за състоянието си, за планираното лечение, алтернативи и други (чл. 92 от Закона за здравето), тъй като често престоя му в болницата е обусловен от необходимостта да изтекат определен брой дни, дори след като е получил необходимата медицинска помощ.
Отделно от това се нарушава и правото на здравноосигурения пациент да получи безплатна медицинска помощ в обема, определен от НЗОК в Закона за здравното осигуряване и НРД. Това е така, защото дори да липсва оспорения от ВКП текст, по пътя на тълкуването се извежда задължението на пациента да заплати лечението си в посочените случаи.
Аргументът ми е следният: Съгласно чл. 30, ал. 5 НРД за 2012г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено; По аргумент на противното, не се забранява на ИМП да изискват плащане за оказана медицинска помощ, която не е заплатена от НЗОК, дори лицето да е здравно осигурено.В чл. 45 от Закона за здравното осигуряване се предвижда, че задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ) имат право да получат медицинска помощ за изброените в този член медицински дейности, обхватът на които се определя в Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Пакетът здравни дейности се определя включително и чрез приемането и въвеждането на клиничните пътеки. След като дадена клинична пътека не отговаря на изискванията за завършеност, т.е няма съответната структура, описана в НРД, то тя не се счита за такава, т.е въобще не се счита, че пациентът е лекуван в рамките на посочения обхват. Следователно предоставената на пациента медицинска дейност, не влиза в обхвата на задължителното здравно осигуряване, т. е. няма пречка да се търси заплащане от пациента при извършена медицинска помощ не по клинична пътека.
В допълнение, упражняването на законно право на пациента, както вече беше отбелязано, води до обективна невъзможност за лечебното заведение да изпълни изискванията за завършена клинична пътека по отношение на минималния болничен престой. А както е известно, длъжникът не отговаря за неизпълнението си, ако същото се дължи на обективна невъзможност на основание чл. 81, ал. 1 ЗЗД.
Именно изложените по-горе проблеми и противоречия следва да бъдат коригирани чрез премахването на минималния болничен престой от дефиницията за завършена клинична пътека, било то чрез аналогични действия на ВКП, като тези, предприети спрямо текстът на Приложение № 3 от Наредба №49/2010г. или чрез отпадането на това изискване при приемането на НРД за 2013г.
