Грижата и нейните юридически пространства

 

(статията е публикувана в Кънева, В., Ст. Ставру Етични и правни граници на съвременните медицински грижи. С., 2015, с. 11-35; 

тя е изнесена като доклад на Втората национална конференция по биоетика и биоправо – 7.11.2014 г., и

е съобразена с действащото към тази дата българско законодателство)

 

Колкото повече напредва медицината, толкова повече грижи имаме. Тя удължава живота, решавайки донякъде въпроса за количеството, но и умножава страданието, поставяйки все по-сериозно въпроса за качеството.

 

1. Въведение

Като пиша първите няколко изречения, имам предвид най-малкото две конкретни групи силно уязвими човешки същества:

– децата, които към момента на отделяне от тялото на родилката са под 800 грама и на възраст под 26-ата гестационна седмица. Те съгласно Наредба № 19 от 22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“ следва да докажат своето „раждане“, като оцелеят поне три денонощия. Само ако успеят да доживеят, ще се приеме, че са били родени. В противен случай се смятат за абортиран плод – без правото да получат име и без правото да бъдат погребани. С тридневния “изчаквателен срок” се проверява не просто способността на детето да живее (както би било, ако това беше критерий за жизнеспособност на детето), а се доказва качеството му на човешко същество (детето се конституира като такова, признава се за човешко същество). През този срок обаче то остава да съществува като “нещо”, а не като “някой”. Нещото предизвиква много по-малко грижа (тревога, угризения), отколкото страдащият някой.

Поставените от наредбата минимални параметри (тегло от поне 800 грама и възраст над 26-ата гестационна седмица) се обосновават и с аргумента, че посочените деца имат много малки шансове да оцелеят, а полаганата за тях медицинска помощ е неефективна. Каквито и усилия да бъдат положени, децата под посоченото тегло и възраст се раждат със сериозни увреждания и обикновено преживяват от няколко дни до няколко месеца след раждането си. Макар и посочените аргументи да отговарят на статистическите данни, те биха могли да бъдат представени единствено срещу използването на агресивни действия по интензивно лечение. Лечението не следва да бъде „на всяка цена“, независимо от неговата ефективност. Медицината има своите граници, макар те непрекъснато да се променят. Медицинската помощ невинаги е най-удачната практика. Вместо това обаче на децата със сериозни увреждания може да се предоставят неонатални палиативни грижи, които да се насочат към осигуряването на физическия комфорт и към запазването на връзката между родилката и детето. Признаването на правосубектността на детето, родено под посочените параметри (прагове), е първата проява на законодателна грижа, която ще позволи едно чисто човешко отношение там, където професионалното знание е безполезно;

– пълнолетни лица, които поради слабоумие или душевна болест не могат да се грижат за работите си. Това е причината те да бъдат поставени под запрещение. При пълно запрещение лицето не може да формира правно валидна воля, а вместо него такава изразява назначеният му настойник. При ограничено запрещение лицето може да изразява воля, но тя не би имала правно значение, ако не получи одобрението (съдействието) на своя попечител. Така без настойника и без попечителя волята на поставения под запрещение е невидима за правото. Той съществува като правен субект, но не може лично да упражнява правата си. На юридически език това се формулира по следния начин: “лицето е правоспособно, но е недееспособно”. В правната теория господства разбирането, че качеството „човек“ („правен субект“) може да бъде разделено на две отделни „способности“, които могат да съществуват независимо, какъвто е и случаят с поставянето на едно лице под запрещение: „правоспособност“ – способност да бъдеш носител на права и задължения, и „дееспособност“ – способност да упражняваш лично правата и задълженията си. На практика това означава, че в решенията си недееспособният/ограничено дееспособният е изцяло (при пълното запрещение) или критично (при ограниченото запрещение) зависим от друг човек – от своя настойник или попечител¹.

Поставянето под запрещение традиционно се обяснява (оправдава) с оказването на помощ на едно лице и най-вече – с опазването на неговото имущество чрез предпазването на лицето от неразумни сделки, най-често сделки с недвижими имоти. За целта обаче го лишаваме от способността му да бъде субект с правно валидна (самостоятелно значима) воля не само при сключването на сделки с недвижими имоти, но и във всички останали аспекти от своето съществуване: той не може сам да определя постоянния и настоящия си адрес, не може да напуска страната, да сключи брак, да гласува, да разполага със средствата си и пр. Нещо повече, институционализираме го, за да му назначим за настойник (попечител) директора на съответната институция. Тъй като никой от неговите роднини не иска тази тежест или я иска, за да злоупотреби с нея.

Към аргумента за помощта, която оказваме на неспособното лице, добавяме и аргументи за правото на общността да се защити от опасността, съдържаща се в лудостта. Често забравяме, че запрещението има за цел охраняването на интересите на лицето, спрямо което се налага, а не предпазването на обществото, което може да пострада. За последната цел съществуват други механизми, каквито са принудителните медицински мерки (включително задължително лечение) – прилагани при различни предпоставки и по различен ред от тези при запрещението.

Оставям тези аргументи настрана, за да насоча своя фокус върху един по-различен, нека го наречем лингвистично-семантичен аргумент. Той се съсредоточава върху значението на две често употребявани в медицината думи: „помощ“ и „грижа“.

В Закона за здравето думата “помощ” е използвана 101 пъти (медицинска помощ, стационарна психиатрична помощ, болнична помощ, методическа, консултативна и експертна помощ, необходима помощ, акушерска помощ, първа помощ, дентална помощ, специализирана помощ, психичноздравна помощ, извънболнична помощ, самопомощ, взаимопомощ, спешна помощ). Думата “грижа” и производните – 34 пъти (медико-социални грижи, палиативни медицински грижи, грижи за общността, грижи за здравето, родителски грижи, грижи за новородено – чл. 127, ал. 2, т. 3 от ЗЗ, грижи и подкрепа). Думата “услуга” и производни е използвана 17 пъти (услугите на психотерапевт, юрист и свещенослужител, здравни услуги, социални услуги, медицински услуги).

В Наредба № 12 от 21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология” терминът „помощ“ е използван 100 пъти, „грижи“ – 8 пъти (следродови, долекарски), а „услуга“ – 0 пъти. В отменената Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология” (отм.) използването на посочените термини е както следва: 98 пъти – „помощ“, 13 пъти – „грижа“ и 3 пъти – „услуги“.

Посочените терминологични употреби и необходимостта в правото всеки термин да бъде използван в ясен и различим от останалите термини смисъл, изисква да бъде проведено разграничение между понятията за грижа, помощ и услуга. Провеждането на подобно разграничение според мен ще способства за открояването на същностните разлики между дейностите по полагане на грижа, оказване на помощ и предоставяне на услуга и необходимостта от различен подход при тяхното правно регулиране. Различаването на трите вида практики от самите медицински специалисти би спомогнало не просто за паралелното им осъществяване, но и за тяхното съзнателно интегриране в едно по-богато и многоаспектно лечение.

 

2. Грижата и угризенията на плътта

Грижата е централна категория в т.нар. етика на грижата. Въпреки това тя няма ортодоксално определение, което да се споделя от всички автори, причисляващи се към направлението Етика на грижата. Керъл Гилигън – посочвана като една от „майките“ на етиката на грижата, никога не е дефинирала „грижата“. Тя се ограничава с това да посочи, че грижата е ненасилствен начин да разрешим определен проблем². Нел Нодингс – другото име, което се свързва с началото на етиката на грижата, е дала една от най-незадоволителните дефиниции за грижа: приемане на другите с техните условия („receiving others on their own terms“³). Тя посочва, че светът би бил много по-хубаво място, ако хората се грижеха един за друг, но почти всеки един от нас се затруднява да обясни какво представлява грижата. Причината за това е нейният контекстуален характер – тя зависи от участващите лица и конкретната ситуация. Трудно може да се фиксира предварителен стандарт за грижа, за разлика от стандартите, които определят съдържанието на медицинска помощ. Вместо да отговаря, грижата винаги поставя нови въпроси⁴. Наред с даването на твърде общи дефиниции, като например определянето на грижата като “сноп от практики и ценности”⁵, в етическата литература е изказан и изричен отказ от търсенето на дефиниция за грижата. Така например Пета Боуден отрича “илюзиите на дефинитивния подход” за разбирането на грижата. Тя е категорична, че ние, хората, знаем какво е грижата, дори и без да можем да я дефинираме⁶.

Предложените дефиниции за грижа могат да бъдат разделени в две големи групи, в зависимост от това дали авторите им поставят акцент върху комуникацията между даващия и получаващия грижата, или върху телесните измерения на тяхното взаимодействие. Става въпрос именно за поставянето на акцент или върху процеса на комуникация, или върху неговата телесна основа, а не за изключване на някой от двата компонента, тъй като грижата и в двете условно обособени групи е иманентно свързана както с комуникацията между хората, така и с тяхната въплътеност.

Към концепциите, които акцентират върху комуникационния компонент на грижата, могат да бъде причислена тезата на Майкъл Слот, според която грижите се основават на „добродетелни мотиви или комуникативни умения“. Слот сравнява грижата с един вид отношение на съпричастност, което ни мотивира към определени действия и практики⁷. Други автори разглеждат грижата като стил на ситуационно морално обосноваване, който включва слушане и отговор на другите с използваните от тях термини и думи⁸. Трети приемат, че грижата е функционално емоционално състояние, активност или и двете, в което нуждите на един човек се посрещат от друг чрез взаимодействие “лице-в-лице” между този, за когото се полага грижата, и грижещия се и където нуждата е от такова естество, че не може да бъде посрещната от лицето в нужда⁹. Бубек уточнява, че „грижата“ се изразява в посрещане на нуждите на другите, с които те не могат да се справят сами, докато „услугата“ включва посрещане на нуждите на хората, които те сами могат да удовлетворят. Грижата се включва в т.нар. експресивно-колаборативен модел на морално взаимодействие, при който моралът разчита на продължаващи преговори между хората, за да стигнат до морално разбирателство¹⁰. Той се противопоставя на т.нар. теоретично-юридически модел на морално взаимодействие, при който моралът се дефинира през общи правила, цели и насоки, които определят какво трябва да бъде направено. Във взаимодействието на грижата се търси индивидуалността на нуждаещия се, а за това е необходимо да се разберат изразените от него чувства и интереси¹¹.

В настоящото изложение акцентът е поставен върху концепциите, които акцентират върху соматичния компонент на грижата. Значението на въплътеността на човека при полагането на грижа наред с неговите комуникационни умения са отбелязани от Джоан Тронто. За Тронто грижата е дейност, която включва всичко, което правим, за да имаме, да поддържаме и да поправяме (ремонтираме) нашия свят, така че да можем да живеем в него възможно най-добре. Тя уточнява, че “светът” включва телата ни, нашия Аз и околната среда. Тронто допълнително определя четири поделемента на грижата, които са комуникативни умения: наблюдателност (внимание) – способност за разпознаване на нуждите на другите; отговорност – готовност да се реагира на нуждите на другите; компетентност – умения за осигуряване на добра и успешна грижа; отзивчивост – разглеждане на позицията на другите, такава, каквато е, и отчитане (превенция) на възможността за злоупотреба в грижата¹².

Даниъл Енгстер определя грижата като практика, която включва всичко, което правим, за да помогнем на хората в три насоки: да бъдат удовлетворени техните жизненоважни (основни) биологични нужди; за да могат да развият или да поддържат основните си възможности и вътрешни заложби и да се избегне или облекчи ненужна или нежелана болка и страдание. Посочените три цели се постигат по такъв начин, че тези, за които се грижим, да оцелеят, да се развиват и да живеят в обществото. Като жизненоважни биологични нужди Енгстер посочва: достъпа до храна, до санитарно чиста вода, подходящо облекло и подслон, достатъчна почивка, чиста околна среда, основна медицинска грижа, защита срещу увреждания и (забележете!) правото на новородените и на децата на физически контакт и прегръдка (държане). Като основни възможности и вътрешни заложби той посочва: способностите за осезание, движение, емоция, въображение, аргументация, умението да четат, да пишат и да смятат. Част от тези възможности са възможности на тялото¹³. Задоволяването на нуждата на другия трябва да бъде непосредствено, за да е налице “грижа”. Един готвач може да свърши перфектно (професионално) своята работа (услуга) на готвач, без да прояви грижа към никого – като сготви, без да го прави, с цел да задоволи глада на конкретно лице. Няма как да не прояви грижа обаче родителят, който храни своето дете, тъй като неговата задача е изпълнена само ако детето е нахранено – когато неговата нужда от храна бъде задоволена. Задоволяването на нуждата трябва да става по внимателен, отговорен и уважителен начин. В това се изразяват трите добродетели на грижата: наблюдателност (внимание) – способност да забелязваме, когато другият човек е в нужда; отговорност – ангажиране с другия, за да разпознаем естеството и същността на неговата нужда, включително чрез наблюдаване на неговите отговори на нашата грижа; уважение – признаване на стойността на другия, на това, че той заслужава нашето внимание и отговорност; признаване на способността му да разбира и да изразява своите нужди и признаване, че той не е по-малко ценно човешко същество само поради това, че има нужди, които не може да посрещне сам.

Най-свързан с тялото е възгледът за въплътената грижа – подход, който съобразява етичните решения с контекста, съществуващите взаимоотношения и афективни знания и при който грижата може да бъде напълно разбрана само ако се признае въплътеността като нейно ключово измерение¹⁴. Тази теза е застъпена от Морис Хамингтън, според когото телата ни са създадени, за да предоставят грижа¹⁵. Грижата е начин да бъдеш в света, който навиците и поведението на телата улесняват. Тя е “телесна потенция, която се реализира посредством навиците”¹⁶. Това отличава грижата от помощта, която обикновено е професионална и може да бъде предоставена само от предварително подготвени лица. Грижата е неизменна способност на всяко въплътено човешко същество: докато живеем на една планета с други въплътени същества като нас, нашите тела винаги ще ни помагат чрез въплътеното в тях знание и навици да се грижим един за друг¹⁷. Способността ни да се грижим е аспект на нашата въплътеност. Въпреки културните различия еднотипността на човешкото тяло прави възможно всеки човек да е в състояние да положи грижа. Именно защото разбирането на другия за почва от и се съдържа в нашето тяло, то невинаги е достъпно за нашето съзнание. Като част от въплътения и афективен характер на грижата Хамингтън посочва: грижещото се знание (въплътено знание, представено под формата на навици), грижещите се навици (въплътени практики на взаимодействие) и грижещото се въображение (екстраполиране, пренасяне на въплътено знание към ситуации отвъд нашия непосредствен телесен опит и предприемане на действия за грижа по отношение на ситуации, в които не сме непосредствено въвлечени). Навиците на тялото имат епистемологическо значение, тъй като разкриват “знания на тялото”, включително знания за това как да се грижим за другите. Тялото знае как да се грижи за другия. Навиците за грижа са практики на въплътени същества, които подпомагат растежа и благоденствието на други въплътени същества. Въпреки сериозния акцент, който Хамингтън поставя върху телесната основа на грижата, той не изпада в краен „телесен фундаментализъм“, като въвежда и понятието „въображение за грижа“. Въображението за грижа е способността ни да трансцендираме физическите си граници и да екстраполираме нашето знание за грижа спрямо физически непознатите (непосредствено недостъпните) за нас други. Така отново в грижата се интегрира както въплътеността като база за възможна комуникация, така и самата комуникация, която реализира потенциала на въплътеността.

В подкрепа на концепциите, поставящи специален акцент върху телесния компонент на грижата, бихме могли да използваме и резултатите от етимологичния анализ на думата „грижа“, която има праславянски произход – “gryz-ja“. Грижата се обяснява като тревога, старание да се направи нещо (за да се успокои тревогата). В Кюстендилско “грижовна” се използва като синоним на “тревожна”, а под “нагрижи се” се има предвид “настрада се”. На сърбохърватски “гриж” означава болки в стомаха, на словенски “griza” се превежда като дизентерия, а на руски “грыж” е думата за херния, а се използва и като рана, болка. Семантичен развой на думата е от “физическа болка” към “потиснато душевно състояние”¹⁸.

В семантичния речник грижа се определя като безпокойство, притеснение, свързани с постоянни мисли за нещо обикновено неприятно¹⁹. Грижата съдържа ясен „телесен“ елемент²⁰ (измерение). Тя е съществително, което може да се разбере само като глагол. Грижата е угриженост. Тя ни гризе, не ни дава мира (соматичен компонент). Грижата в този първи етап на нейното възникване не е нещо, което може да организираме. Появява се от само себе си, когато виждаме другия в неговото страдание. Тя е без йерархия. Без предпочитания в сравнението. Нещо повече, когато видим страдащия, в някои случаи дори искаме да бъдем на неговото място. За да спрем угризенията. За да не го гледаме как страда. За да спрем това, понякога сме готови да отвърнем поглед или да скрием от погледа си страдащия. Подобни угризения може да предизвиква видът на едно силно увредено преждевременно родено дете, както и разговорът с човек с умствени увреждания. Именно спокойствието е противоположността на грижата. Едва впоследствие – когато грижата се превърне в мотив, тя става причина да зачетем и да бъдем с човека, който се нуждае от нашата грижа (комуникационен компонент).

Грижата не е задължение, а преди всичко състояние на едно въплътено същество, което е предизвикано от неговото взаимодействие с друго въплътено същество²¹. Съ-страданието е възможно доколкото има съ-въплътеност. Пълното спокойствие е достъпно единствено за абсолютния девъплътен разум²². Докато човешките отношения са взаимодействия между въплътени същества, тревожността и грижата ще бъдат неизменна част от човечността.

 

3. Помощта и мощта

Съвсем различна е етимологията на думата „помощ“. Думата “помощ” има черковнославянски произход. Съставена е от две части: “по-” (със значение и на сравнителна степен за превъзходство) и “мочь” (с произход от “мога”, но като “мощ”²³). Етимологията на думата подсказва, че “помощ” има предвид повече, по-голямо “можене”. Сравняване на възможностите на две лица в полза на едното от тях. Помагащият може повече от подпомагания. Помощта е осребряване на тази разлика в моженето, която се предоставя на подпомагания. В помощта се съдържа едно изначално неравенство, което често превръща помощта в “спасителна” интервенция. Разликата във възможностите може да служи и като основание за отнемане на автономията на подпомагания. Типичен случай за това е правната фигура на поставянето под запрещение – за да помогна на другия, не се нуждая от неговото разрешение, изразено като искане или приемане на моята помощ. Достатъчно е да установя, че той (подпомаганият) не е способен, а аз (помагащият) съм. Това е основанието ми да му помогна независимо от неговата воля. Дори и когато помощта ми се изразява в отнемане на неговата воля.

Имайки предвид произхода и скритите значения на двете думи “помощ” и “грижа”, въпросът за избора при тяхната употреба става въпрос на смисъл. Въпрос на отношение. Както бе посочено, “по(-)мощта” е повече “можене” – можене като мощ. В себе си тя съдържа сравнение, което е в полза на по-можещия като по-мощен. “Моженето” (“мощта”) на можещия разкрива неспособност на нуждаещия се от помощ. Подпомаганият е Болен. Болният се нуждае от помощ. Той е неравнопоставен в тази си неспособност, в тази си нужда.

Посочените различия в смисъла налагат ясно разграничение между грижата и помощта. Помощта е единичен акт на надмощие, докато грижата е непрекъснато безпокойство. Помощта е начеващ хюбрис, докато грижата е безпокойство. Тя не ни остава на мира. Прави ни непрекъснато тревожни. Разтревожени. Тя е непрекъснато състояние, в което надмощието е невъзможно. Колкото по-уязвим е Другият (болният), толкова сме по-нуждаещи се и ние. Нашето безпокойство, макар и отнасящо се до състоянието (болестта) на Другия, ни отнема предимството, снема надмощието ни. Дори и когато няма как да помогнем (защото не сме по-можещи), можем да се грижим (състоянието на другия продължава да ни тревожи). В помощта се съдържа известна гордост – твърдение за „можене“ навън, докато в грижата има по-голямо количество съмнение в способността ни да направим нещо – съмнение отвътре. Помощта чертае отношение по вертикала, докато грижата е хоризонтална връзка. В помощта има един уязвен (уязвим) и един „по-можещ“. При грижата има двама страдащи – болен (страдащ) и угрижен (разтревожен). Помощта оправдава активната намеса на можещия, с която болестта ще бъде надвита. Грижата предполага липсата на решение “анблок”, приемане на болестта. Помощта има за своя основна цел организма – разпознава в него определена биологическа нередност, която по-можещият отстранява. Грижата е насочена към друго човешко същество – конкретна въплътена личност, чието страдание причинява страдание и у грижещия се. В помощта има увереност, в грижата – тревожност. Много по-лесно (праволинейно, спокойно) живее човек, който помага, отколкото човек, който се тревожи. Помощта ни дава еднозначно решение, грижата – многопластова тревога. Помощта свежда избора до интервенция – интервенция, която е най-добрата възможна съгласно медицинския стандарт. Грижата не предполага категорично решение – тя търси съвместност с болката на конкретен човек, изпитвана в конкретен контекст. Помощта се о-казва (налага), а грижата се по-лага (предлага). Помощта дава спокойствие на по-можещия, че е направил каквото зависи от него. Грижата не дава мира, тъй като угриженият още от самото начало знае, че нужното за спасението на Другия е непосилно. Помощта е износ на „можене“, тя е форма на експанзия. Грижата е внос на уязвима въплътеност, тя е форма на имплозия.

Помагащият е носител на мощ – помощта е възможна (а понякога и необходима), тъй като помагащият е сравнил своята мощ с тази на страдащия, който е „без-помощен“, и е преценил, че той, „по-магащият“, „може“ повече. Това сравнение в определени случаи произвежда дълг за „по-магащия“ („по-мощния“) да упражни своето можене спрямо безпомощния, да „по-могне“ на страдащия, да спаси безсилния.

Загриженият е изтезаван от съзнанието за своята безпомощност. Безпомощност пред уязвимостта на Другия. Безпомощност пред обстоятелството, че другият страда, че другият може да умре, а грижещият се не може да спре това. Грижата е старание, практика по оставане с Другия, когато тревогата е безутешна. Сравнението за „можене“ („мощ“) всъщност не е в полза на угрижения. Грижата е като херния (каквато е етимологията на думата в руския език) – тежи постоянно и ни отнема спокойствието. Слабостта на Другия е моята „херния“ (рана, болка, тревога).

 

4. Услугата и службата

Съвсем различна от тази на грижата е и етимологията на думата „услуга“, която е обща с тези на думи като „служене“ и „слуга“. Услугата превръща грижата в (платена) работа. Превръща старанието в стойност, тревогата (като мое телесно преживяване) се успокоява като труд (за другия). Загриженият се превръща в слуга. Неговото безпокойство се замества от служене. Грижата се капитализира в услуга. От непрекъснатата и безизходна тежест се произвежда систематизирано и нормирано работно време. Предоставящият услугата е много по-спокоен от грижещия се. Той знае, че работното му време ще свърши. И че ще си получи заплатата. Той не поставя акцент върху своето можене (за разлика от помагащия), но (също като него) поддържа дистанция от болката на страдащия. Отнет е директният достъп до обвинението, съдържащо се в безпомощността на страдащия. Достъпът минава през договореността на услугата²⁴, през нейните параметри, изразяващи се в определен набор от действия и бездействия. Услугата предполага длъжностна характеристика – обхват на възлагане, който рамкира и дресира угризенията. Услугата поставя граници на грижата и усмирява агресията на помощта. Тя преодолява желанието на помагащия („по-мощния“) да се намеси в степен, надхвърляща желаното от страдащия. Тя преодолява и непосилното самообвинение на угрижения пред плашещото го безсилие на другия. Услугата изстудява както желанието, така и вината. Услугата е договорена и поради това е неспонтанна помощ. Услугата е договорена и поради това умъртвена грижа. Тя възпира помагащия и успокоява загрижения. Прави го чрез очертаване на ясни граници за ангажимента, който аз имам към другия. Прави го чрез очертаване на ролите в театъра на социалното взаимодействие. Услугата е настоящето на договорната икономика. Тя е и бъдещето на една договорена (уговорена) медицина. Овладяността на желанието (за разлика от „помощта“) и заглушаването на упрека (за разлика от „грижата“) правят услугата много по-лесно регулируема. Услугата е приятел на правото. Тя е категория, която лесно може да бъде превърната в норма. Нормата е неспособна да спре помощта, нито да оправдае граници на грижата. Тя обаче лесно съжителства с услугата. Услугата може да се договаря както като вид, така и като съдържание. Предоставя се това, което е договорено – ни повече (повече не е желано), ни по-малко (по-малкото е само част от дължимото).

Струва ми се обаче, че в човешките взаимоотношения има някаква непримиримост, която се съпротивлява на умереността на услугата. Въпреки теоретичните спорове хората продължават да смятат, че помощта се дължи (въпреки своята прекомерност) и че грижата е нещо напълно естествено (въпреки своята безмерност). В услугата липсва човешкият драматизъм. Тя е договореност (регулация), която само загатва за човешкото желание да помогнеш (да се намесиш като по-силен, като „по-мощен“) и за човешката склонност към непрестанно безпокойство (към самообвиняване, към вътрешно „изгризване“). Ако искаме да открием човека в неговата автентична реакция, то тя най-вероятно ще е около услугата – в стремежа към помощ и в състоянието на грижа. Услугата не изключва помощта, но я възпитава (блокира я, обезсилва съдържащия се в нея стремеж за интервенция). Услугата не изключва и грижата, но в някаква степен я предотвратява (изсушава съдържащата се в нея непрекъсната болка, осигурява превенция срещу безпокойството пред страданието на другия). Услугата съдържа подчинение, но в обратна посока на тази при помощта. Служещият не е просто по-можещ (както е при помощта), а е и под-чинен (срещу възнаграждение).

Човекът като спонтанност остава между помощта и грижата. При помощта се нахвърляме срещу Болестта. Обявяваме ? война. Водим битки. Издигаме герои. При грижата се обвиняваме. Страдаме от чувство за вина. От усещане за непосилност: ние се радваме на здраве и младост, докато болестта поваля друг. Старостта надделява над надеждата на Другия. Тялото се свива и побеждава плановете на Другия. Изтезава бъдещето му. Подчинява го на очакването на Края. А ние трябва да продължим да живеем. Нещо повече, да се радваме на живота (?), изправени пред гледката на чуждото страдание – все по-ясна и все по-продължителна. Хронифицирана. Удължена от развитието на медицината.

Както помощта, така и услугата са форми на икономия на грижата. В настоящото изложение разглеждам грижата като алтернатива и допълнение на помощта, а не като вид помощ – макар че, разбирана в този смисъл, в някои случаи грижата би насърчавала оказването на помощ. Както помощта, така и услугата са инструменти за освобождаване (овладяване) на безпокойството, съдържащо се в грижата. Те обаче се опитват да управляват по различен начин това безпокойство. Помощта е планова мутация на грижата (планова икономика на грижата). Тя е „грижа“, която се полага в изпълнение на план. „Грижа“, която носи търсен резултат, подлежащ на политическо отчитане. Услугата е пазарна мутация на грижата (пазарна икономика на грижата). Тя е „грижа“, която съществува като пазарно отношение. „Грижа“, която носи доход, подлежащ на данъчно облагане.

И при двете мутации се упражнява известно насилие върху източника на безпокойство. При помощта то е директно и открито: пациентът е насилен да боледува от точно определена „създадена“ (наречена) от медицината болест, той е насилен да следва точно определено лечение като техника за изправяне. При услугата насилието е замаскирано и прикрито: клиентът е насилен (чрез внушение) да развива и „възпитава“ в себе си определена нужда, която на свой ред го кара в качеството му на потребител да я задоволява чрез „консумирането“ на определени услуги. Планът – при помощта, е заменен от рекламата – при услугата. Идеологическият митинг – от продуктовото позициониране. Извършването на интервенция без съгласие (стига да е по план) – от отказа от намеса при липса на заплащане (услугата се натрапва на всеки, но се извършва само за този, който може да си я позволи, т.е. плати).

И помощта, и услугата са форми на икономия на грижата, тъй като (за разлика от нея) те са насочени основно към ефективност. Ако помощта и услугата имат за цел да бъдат ефективни²⁵: неспособността (болестта) трябва да бъде преодоляна (излекувана), съответно – нуждата (правото) трябва да бъде задоволена (уважено), то грижата е много по-малко повлияна от ефективността – чувството за вина не може да бъде заглушено, докато сме живи (независимо какво ще направим за бедстващия, грижата като угризение остава). Помощта и услугата се подчиняват на алгоритъм, а грижата е непоносима. Медицинската помощ и медицинските услуги се предоставят по (медицински) стандарти – знанието и спазването им е част от професионалния характер на помощта/услугата. Грижата не е „медицинска“ по специалност (законът я обозначава като „здравна“), тя включва практики, които не са част от познанието, отделено в определена професия – тя не се изучава в училище, а е част от едно взаимодействие, основаващо се на взаимното признаване. В този смисъл тя би могла да бъде допълнение към всяка помощ и към всяка услуга. Допълнение, което нито поправя организма (медицинската помощ), нито отговаря на исканията на клиента (медицинската услуга), а посреща човека зад пациента (грижа).

 

5. Легални дефиниции

Легална дефиниция за „здравна грижа“ се съдържа в параграф 1, т. 3 от Закона за съсловната организация на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти: „Здравни грижи“ е дейността, свързана със здравето и болестта, извършвана от медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти за осигуряване на човешките потребности, когато лицето не може (поради болест, възраст, инвалидност и други причини), няма познания или не трябва да я извършва само. Посочената дефиниция характеризира „здравната грижа“ веднъж през лицата, които я осъществяват: медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, и втори път – чрез невъзможността/недопустимостта лицата, за които се полагат грижите, да осигуряват собствените си човешки потребности. Във всички случаи се осигуряват „човешките потребности“ на лицето, макар и те да са „свързани“ със здравето и болестта.

На друго място в действащото законодателство терминът „здравни грижи“ е използван във връзка с дефинирането на т.нар. палиативни грижи. Съгласно чл. 96, ал. 1 от Закона за здравето палиативните медицински (!) грижи включват: медицинско наблюдение; здравни грижи, насочени към обгрижване на пациента, премахване на болката и психоемоционалните ефекти на болестта; морална подкрепа на пациента и неговите близки. От трите изброени групи действия „медицинско“ е единствено „медицинското наблюдение“ – то е професионално и се извършва от лице, притежаващо съответната експертиза. Здравните грижи и моралната подкрепа са действия, осъществявани извън професионалната компетентност („мощ“) на предоставящите ги лица. Именно при легалното дефиниране на палиативните грижи се посочва тяхната дезангажираност от идеята за ефективността. Съгласно параграф 1, т. 33 от Кодекса за застраховането „палиативни грижи“ представляват „грижи за облекчаване състоянието на неизлечимо болни и които не са предназначени или не могат да доведат до оздравяването им“. Подобна дефиниция би била напълно неадекватна за една „медицинска помощ“ или „медицинска услуга“ поради същата причина, която прави вътрешно противоречиви термините „палиативна помощ“ и „палиативна услуга“.

Професионалният характер и професионалната мощ на медицинската помощ са неизменна част от нейното юридическо дефиниране. Медицинската помощ е дефинирана като „система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти (параграф 1, т. 9 ДР на Закона за здравното осигуряване). В коментар “а” към чл. 6 от Кодекса за поведението на длъжностните лица по поддържането на правовия ред е посочено, че под „медицинска помощ“ се разбира „услуги (sic!?), оказвани от какъвто и да е медицински персонал, включително практикуващи лекари („medical practioners“), притежаващи съответните удостоверения, и от спомагателен медицински персонал“. Професионалният характер на медицинската помощ се проявява и в съществуването на различни „видове“ медицинска помощ като например „родилна помощ“²⁶. Като професионална помощ медицинската помощ е стандартизирана – съгласно чл. 79 от Закона за здравето медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени от министъра на здравеопазването, и Правилата за добра медицинска практика, приети от Българския лекарски съюз/Българския зъболекарски съюз и утвърдени от министъра на здравеопазването.

За услугата определящото е, че представлява стопанска дейност (чл. 2, ал. 1 от Закон за дейностите по предоставяне на услуги²⁷), която има стойност (чл. 8 от Закона за данъка върху добавената стойност²⁸) и се извършва по независим начин (параграф 13, т. 14 ДР от Закона за защита на потребителите²⁹). Що се касае до медицинските и здравните услуги, те имат професионален характер и могат да бъдат осъществявани само от компетентни в съответната специалност лица. Така съгласно параграф 1, т. 14 ДР от Закона за дейностите по предоставяне на услуги „медицински и здравни услуги“³⁰ са услуги, оказани от лица със специална професионална квалификация в сферата на здравеопазването на пациенти при оценка, поддържане или възстановяване състоянието на тяхното здраве, независимо дали са публични или частни и дали са предоставени чрез лечебно или здравно заведение³¹. В действащото българско законодателство се използва и терминът „социална услуга“ – дейност, която подпомага и разширява възможностите на лицата да водят самостоятелен начин на живот и се извършва в специализирани институции и в общността (параграф 1, т. 17 ДР от Закона за дейностите по предоставяне на услуги). Аналогична е и легалната дефиниция за „социална услуга“, съдържаща се в параграф 1, т. 6 ДР на Закон за социално подпомагане: „социални услуги“ са дейности, които подпомагат и разширяват възможностите на лицата да водят самостоятелен начин на живот и се извършват в специализирани институции и в общността. Социалната услуга се доближава в най-голяма степен до здравната грижа, като обаче запазва своята икономическа стойност и независимост.

 

Таблица 1

Сравнение на грижата, като универсална способност на всеки човек да сподели тревогата на всеки друг човек, и медицинската помощ, като професионална и ефективна мярка за решаване на определен медицински проблем. В настоящото изложение се акцентира именно върху това противопоставяне на грижата и медицинската помощ, което противопоставяне прави възможно приемането на правна регулация, при която грижата и медицинската помощ биха могли да се допълват взаимно.

 

Грижа	Медицинска помощ
свързва се с безпокойство	свързва се със задължение
универсален характер	професионален характер
предполага телесно знание	предполага експертно знание
тревожност	увереност
отношение на равнопоставеност по хоризонтала	йерархично отношение по вертикала
внос на уязвима въплътеност	износ на можене
палиативност	ефективност

 

6. Заключение

Притиснати от все по-пълните болници, не ни остава нищо друго, освен да изберем: да извърнем поглед и да оставим на други – специалисти, да предоставят помощ на умиращите (някъде там, скрити зад стените на „поправителните“ институции) или да страдаме заедно с умиращите (точно тук, в епицентъра на човешкия живот³²), оставайки до тях угрижени. Чувството за превъзходство (по-мощ-та): „Мога да помогна на другия, който има нужда от мен!“, се предпочита пред чувството за вина: „Не мога да разбера защо това се случва на него, а не на мен?“. Нашата култура предпочита за свой герой Супермен пред угрижения баща на Спящата красавица. И все пак във всеки Супермен има едно странящо от камерите на публичното внимание дълбоко скрито в него съмнение отвъд ефективността на неговия героизъм, което продължава да го „гризе“.

От нас зависи дали ще допуснем психиатричната и юридическата помощ да заличи хората, които ни “грижат” (обезпокояват, карат ни да бъдем тревожни), като ги направи невидими и “безопасни”, или ще се опитаме да живеем с “угризенията” на умножените от медицината страдания, за да бъдем заедно с другите въпреки тяхното непосилно за нас различие.

И ако се върнем към конкретните групи уязвими човешки същества, с които свързахме поставянето на въпроса относно разграничението между грижата, помощта и услугата – недороденото дете и страдащия от слабоумие или душевна болест, бихме могли да направим две предложения във връзка с евентуална бъдеща промяна в юридическата регулация на родеността и на запрещението:

– въвеждане на понятие за родилни грижи за бременната жена и за плода. Става въпрос за грижи, които нямат за цел да излекуват плода от уврежданията, с които той се е родил, а за практики, задоволяващи основните потребности на всяка майка³³ и на всяко дете, една от които е и потребността на физически контакт между тях. Помощта по правило има за свой адресат съществуващ правен субект, но грижата може да направи компромис (дори) с „чистата“ субективност и да съществува като юридическа категория и когато е насочена към недородено дете (заченат). Достатъчно е едно човешко същество да е заченато, за да ни безпокои и тревожи неговата болка. Неговата безпомощност в дородилното му съществуване и по време на раждането му е достатъчно силна, за да предизвика загриженост, без да е необходимо наличието на правен субект (пациент), на когото да помогнем. И ако на нуждата на бременната жена и на недороденото дете не може да се отговори с професионална и ефективна медицинска помощ, то нека правната уредба допусне и възможността за една неефективна и просто човешка грижа, която има за цел единствено да посрещне нуждата на майката и детето да бъдат заедно;

– въвеждането на понятие за психологични грижи за лицата, които поради психическо разстройство или затруднения в умственото си развитие имат нужди, които не могат да задоволяват сами. Става въпрос основно за нужди, които лицата могат да заявят и които те свързват със (не)способността си да вземат обмислени решения по повод на живота си: къде да живеят, какво да работят, как да се разпореждат с имуществото си, дали да имат деца и дали да създадат семейство, включително и извън брака – чрез фактическо съпружеско съжителство. Грижата, от която се нуждаят те, е свързана с начина, по който те желаят да водят живота си като живот, който се признава и зачита от правото. Дисквалифицирането на волята им от правото поради тяхната некомпетентност да решават може да бъде предлагано като помощ, но не и като грижа. Никоя грижа не отнема възможността на този, за когото се отнася, да определя съдържанието и естеството ?. Грижата е много по-резонираща и много по-богата, непрекъснато слушаща човека, за когото се отнася. Грижата за лицата с психични увреждания има своето място в правната регулация наред с помощта. До отнемане на дееспособността като форма на помощ следва да се стига след положена грижа за запазване на автономията. Това обаче изисква правна уредба не само на помощта (поставянето под запрещение), но и на грижата (система от мерки за подкрепа).

Въвеждането на посочените възможности ще осигури пространства за полагането на грижи там, където помощта е неефективна или неадекватна. Въвеждането на юридическо задължение за грижа съдържа вътрешно противоречие, доколкото грижата не може да бъде дефинирана, а следователно и не може да бъде постулирана по един предварително обвързващ начин. Правото обаче следва да осигури възможности – предварително допуснати и признати структури на (право)отношения, в които една, пък макар и неефективна и ирационална³⁴, грижа може да се реализира като част от ценените от хората взаимодействия. В някои случаи грижата ще продължи като помощ, а в други – безпомощният професионалист ще може да се грижи като човек за неизлечимо болния си пациент (безпомощният също може да се грижи!). Грижата не може да замени (поне не и в юридическия дискурс) като „глобален“ подход помощта³⁵ и услугата, но тя е способна да действа паралелно с тях и така да осигурява „локални“ корекции, правещи живота ни по-поносим.

 

Бележки под линия:

1 В България проблемът беше поставен във връзка с ратифицирането на Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания (КПХУ) и осъдителното решение на Европейския съд по правата на човека по делото „Станев с/у България“ на ЕСПЧ от 17.01.2012 г.

2 Вж. Gilligan, C. In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Developmen. Harvard University Press, 2003, р. 94.

3 Вж. Noddings, N. Caring: A Relational Approach to Ethics and Moral Education. 2013: University of California Press, p. 32.

4 Вж. Veatch, R. The place of care in ethical theory. Journal of Medicine and Philosophy, 23 (2), 1998, p. 220.

5 Вж. Held, V. The Ethics of Care. New York, NY: Oxford University Press, 2006, р. 36, 40.

6 Вж. Bowden, P. Caring: Gender-Sensitive Ethics. NY, 1996, 183–184. Тя допълва, че грижата интегрира когнитивни и емоционални измерения.

7 Вж. Slote, M. The Ethics of Care and Empathy. New York, NY: Routledge, 2007.

8 Вж. Sevenhuijsen, S. Citizenship and the Ethics of Care. NY: Routledge, 1998, р. 85.

9 Вж. Bubeck, D. Care, Gender and Justice. Oxford: Clarendon Press, 1995, р. 129.

10 Вж. Wolker, M. Moral Understandings: A Feminist Study in Ethics (Studies in Feminist Philosophy). NY: Oxford univercity press, 2006, р. 67.

11 Вж. Koehn, D. Rethinking Feminist Ethics: Care, Trust and Empathy. NY: Routledge. 1998, p. 26.

12 Вж. Tronto, J. Moral Boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care. New York, NY: Routledge, 1994, 126–136.

13 Вж. Engster, D. The Heart of Justice: Care Ethics and Political Theory. Oxford: Oxford University Press, 2007, р. 26, 28–29.

14 Вж. Hamington, M. Embodied Care: Jane Addams, Maurice Merleau-Ponty and Feminist Ethics. Chicago, IL: University of Illinois Press, 2004, р. 3.

15 Въплътеността се посочва като част от спецификата на човешките взаимоотношения, която практиките на грижата отчитат, за разлика от рационалното подреждане на отнапред формулирани правила. Вж. Benner, P., J. Wrubel. The Primacy of Caring. Menlo Park, California: Addison-Wesley. 1989, p. 6.

16 Вж. Hamington, M. Embodied Care: Jane Addams, Maurice Merleau-Ponty and Feminist Ethics. Chicago, IL: University of Illinois Press, 2004, р. 5.

17 Вж. Hamington, M. Embodied Care: Jane Addams, Maurice Merleau-Ponty and Feminist Ethics. Chicago, IL: University of Illinois Press, 2004, р. 148.

18 Вж. Български етимологичен речник. Том I. А–З. Ред. Владимир Георгиев. София, Академично издателство „Проф. Марин Дринов“, 2007, 281–282.

19 Английската дума за грижа – “care” (n.), произхожда от староанглийски – “caru, cearu”, което се превежда като “sorrow, anxiety, grief” (тъга, безпокойство, тревожност), също като “burdens of mind; serious mental attention” (тежест на съзнанието, сериозно ментално внимание). Произходът на думата се обяснява и от протогерманското *karo, старосаксонското “kara” – “sorrow”; готическото “kara” – “sorrow, trouble, care”, израндското “gairm” – “shout, cry, call”. Друга еволюция на думата е свързана с датското “karig” – “scanty, frugal” (оскъден, пестелив), немското “karg” – “стиснат, оскъден.” Същото значение в английския език е развито от “cry”–”lamentation”–”grief.” За двойното значение на латинското „cura“ – от една страна, „натоварен с грижи“, а от друга страна, действия по осигуряване на благосъстоянието на друго лице. Вж. Reich, W. Encyclopedia of Biowthics. Volume 1. NY: Simon & Schuster Macmillan. 1995, p. 319–320.

20 За този „телесен елемент“ – грижата като „натискане към земята“ (worry), при английската дума „care“, произхождаща от латинската „cura“, вж. Reich, W. Encyclopedia of Biowthics. Volume 1. NY: Simon & Schuster Macmillan. 1995, p. 320. Той се противопоставя на духовния елемент – второто значение на думата, който ни извисява до божественото: грижата като практика по осигуряване на благосъстоянието на нуждаещото се от нея лице.

21 Това поставя въпроса доколко един робот, създаден да помага на възрастни хора (практика, набираща скорост в Япония), може да се грижи за тях? След като няма тяло, не се нуждае от сън и храна, не остарява и не умира, в състояние ли е подобен робот да разбере какво изпитва човекът, за който трябва да се “грижи”? След като няма тяло и не споделя човешката въплътеност, възможно ли е такъв робот да бъде загрижен (угрижен) като състояние на свързано с тялото безпокойство? Как един робот, който няма човешко тяло, би могъл да се безпокои? В контекста на споделяното в настоящото изложение разграничение между “грижа” и “помощ” въпросните роботи биха могли да оказват помощ, но не и грижа.

22 За противопоставянето на осъзнаването като мисловна дейност и грижата като акт на живеене в творчеството на Хайдегер, вж. Crowell, S. Sorge or Selbstbewu?tsein? Heidegger and Korsgaard on the Sources of Normativity. – In: European Journal of Philosophy, № 3 (15), 2007, 315–333. Хайдегер разглежда грижата не като психологически факт, а като онтологична категория – човешкото съществуване е полагането на грижа за сигурност в света, в който човек е захвърлен. Човекът – това е една постоянна грижа. Грижата непрекъснато призовава Аза да се върне към самия себе си, да преоткрие своята автентичност. Тя е непрекъсната битка за оцеляване, усилие да се справим с нашата крайност във времето, с нашата изначална уязвимост и смъртност. Върху важното значение на „грижата“ акцентира и Дейвид Хюм и посочените от него два типа възприятие – директно дадените възприятия (впечатленията) и комбинираните и манипулирани от съзнанието възприятия (идеите). Симпатията според Хюм, която се доближава в най-голяма степен до идеята за грижата, има способността да обръща процеса на манипулиране на възприятията от съзнанието, да създава отново впечатления и по този начин да мотивира поведение, базирано на емоциите. Вж. Хюм, Д. Трактат за човешката природа. С., 2006.

23 Английската дума за помощ – “help” help (v.), произхожда от староанглийското “helpan” – “help, support, succor; benefit, do good to; cure, amend” (от помощ, подкрепа, подпомагам; полза, добро правете на; излекува, изменя), от протогерманското *helpan.

24 Която отдавна е напуснала етимологията на „службата“ („служенето“) като акт на посвещаване (включително религиозно) и се е превърнала в платено „слугуване“, „у-служване“ срещу заплащане, откъдето услугата може да бъде разглеждана като икономия на грижа.

25 В медицината се поставя въпросът за т.нар. безполезно лечение (futile treatment), извършването на което може да бъде отказано от лекаря именно поради неговата неефективност. Вж. Pope, T. Legal Briefing: Medically Futile and Non-Beneficial Treatment. Journal of Clinical Ethics, 2011, № 22 (3), 277–296. Прилагането на определено лечение, включително и поради неговия интервениращ спрямо тялото на пациента характер и свързаните с това рискове, принципно е допустимо само ако е ефективно. Подобно условие не следва да бъде поставяно при полагането на грижа (поради което смятам понятие “futile care” за неадекватно на съдържанието и естеството на грижата).

26 Вж. т. 18 параграф от ДР на Наредба № 12 от 21.07.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология”.

27 Съгласно посочената разпоредба по смисъла на този закон „услуга“ е всяка стопанска дейност, извършвана срещу възнаграждение или за собствена сметка от доставчик на услуги.

28 Съгласно посочената разпоредба „услуга“ по смисъла на този закон е всичко, което има стойност и е различно от стока, от парите в обращение и от чуждестранната валута, използвани като платежно средство. Със стойността на услугата е свързана и цената. В този смисъл чл. 86, ал. 2, т. 6 от Закона за здравето свързва цената именно с услугата, като посочва, че при хоспитализация пациентът има право да получи информация за цената на всяка една медицинска услуга, манипулация, лечение и лекарствените продукти в извънболничната и болничната помощ.

29 Съгласно посочената разпоредба „услуга“ е всяка материална или интелектуална дейност, която се извършва по независим начин, предназначена е за друго лице и не е с основен предмет прехвърляне владение на вещ.

30 Здравните услуги са били легално дефинирани като професионална дейност и в чл. 40 от отменения Закон за данък върху добавената стойност от 1998 г.

31 Терминът „медицински услуги“ се използва и в чл. 82, ал. 1 от Закона за здравето, където се изброяват медицинските услуги, които са извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на българските граждани. Като такива медицински услуги се посочват: медицинска помощ при спешни състояния; профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ; стационарна психиатрична помощ; осигуряване на кръв и кръвни продукти; трансплантация на органи, тъкани и клетки; задължително лечение и/или задължителна изолация; експертизи за вид и степен на увреждане и трайна неработоспособност; медицински транспорт и асистирана репродукция.

32 Животът изисква постоянна грижа. Това прави живота, от една страна, тежест, а от друга изисква от нас непрекъснато внимание към неговите нужди и действия по тяхното обгрижване. За посочване на грижата като фундаментална част на живота, която помага на човек да израства физически, психически и духовно, вж. Mayeroff, M. On Caring. NY: Harper Collims Publishers, 1990, р. 87.

33 По правило грижата се свързва и дори обосновава през майчинството, но не толкова като биологична връзка, колкото като социална практика, включена в поведението и на двамата родители. Вж. Ruddick, S. Maternal Thinking: Toward a Politics of Peace. Boston: Beacon Press book, 1995, p. 186.

34 Вж. Groenhout, R. Care theory and the ideal of neutrality in public moral discourse. – Journal of Medicine and Philosophy, № 2 (23), 1998, 172–173.

35 Както грижата не може да бъде обявена за алтернатива на справедливостта, а следва да бъде разглеждана като част от един включващ и двете отношения диалог. Вж. Gilligan, C., N. Lyons and T. Hanmer (eds) Making Connections: The Relational Worlds of Adolescent Girls at Emma Willard School. Cambridge, Harvard University Press, 1990, р. 321. В същия смисъл – към примиряване на двете категории „грижа“ и „справедливост“, се променя и позицията на Нодингс. Вж. Noddings, N. A Response. – Hypatia, № 1 (5), 1990, р. 120 и най-вече Noddings, N. Starting at Home: Caring and Social Policy. London; University of California Press, 2002, р. 22, където са разграничени два вида грижа: „caring-for“ (директна грижа „лице-в-лице“) и „caring-about“ (индиректна грижа през различни социални и политически практики като гласуване, филантропия и пр.), като грижата „caring-about“ осигурява основата на справедливостта. В български контекст вж. Видева, Н. Феминистки проекции. С., 2013, с. 66. За „помиряването“ на грижата и справедливостта и разглеждането им като взаимно „обитаващи се“ („inhabit each other“) концепции вж. Hekman, S. Moral Voices, Moral Selves: Carol Gilligan and Feminist Moral Theory. Cambridge: Polity Press. 2005, p. 32. В настоящото изложение не се разглежда връзката между грижата и справедливостта като морални категории, а се съпоставят грижата и помощта като специфични практики, всяка една от които има своето място в медицината.