(публикацията е част от книгата "Биоправо. Видения в кутията на Пандора. Книга втора", 2014, § 42, с. 295-305)
Позволеното донорство
Българското законодателството познава два вида донорство:
– послесмъртно донорство (чл. 18-23 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки – ЗТОТК): допустимо след като е установена мозъчната смърт на "донора", и
– донорство между живи (чл. 24-29 ЗТОТК): ограничено, веднъж, по своя обект – само чифтни или самовъзстановяващи се органи, и втори път, по своя субект – може да бъде извършено само в полза на посочени от закона близки роднини на донора.
И в двата случая донорството е обусловено от годността на органите, тъканите и клетките да запазят своята жизнеспособност, като я „пренесат" от едно човешко тяло в друго. Тази предпоставка е определяща при послесмъртната трансплантация, с оглед на която е въведено юридическото понятие за мозъчна смърт. Мозъчната смърт, дефинирана като „трайно и необратимо спиране на всички функции на главния мозък и налична сърдечна дейност“ (чл. 8 от наредба № 14 от 15.04.2004 г. за медицинските критерии и реда на установяване на смърт – Наредба № 14), се установява в лечебните заведения, в които се вземат органи, тъкани и клетки. Това става от специално назначена за целта тричленна комисия въз основа на ясни медицински критерии и при спазване на множество процедурни правила, гарантиращи че към вземане на органи няма да се пристъпи, докато не бъде установено по категоричен начин необратимото спиране на всички функции на главния мозък. Именно наличното кръвообращение при мозъчната смърт запазва жизнеспособността на органите и годността им за трансплантация.
Тъй като донорството между живи е силно ограничено от закона, мозъчната смърт е сравнително рядко явление, а нуждаещите се от трансплантация пациенти се увеличават с всеки изминал ден, съвременната трансплантационна медицина прави опити да разшири приложното поле на послесмъртното донорство чрез "разширяване" на самото понятие за смърт. По-долу в сравнително правен план са посочени няколко случаи на "послесмъртна" (или по-точно "предсмъртна") трансплантация, които се осъществяват в "сивата" зона между живота и смъртта, където формалните критерии на правото не винаги са в състояние да заглушат обществената дискусия.
Донорство при внезапна сърдечна смърт
„Класическата“ кардио-пулмонарна смърт се определя като „трайно и необратимо прекратяване на функциите на кръвообращението и дишането“ (чл. 5, т. 1 от наредба № 14). От медицинска гледна точка спирането на кръвообращението води и до спиране на дишането, съответно – до необратимо увреждане (спиране) на главния мозък. С развитието на медицината посочената причинно-следствена връзка „сърдечна-пулмонарна-мозъчна“ смърт все по-често се поставя под съмнение. В контекста на това съмнение възниква и понятието „сърдечна смърт“. Сърдечната смърт се определя като спиране на сърдечния ритъм (1) и неспособност на сърцето само да поддържа кръвообращението в тялото на пациента.
За да се приеме, че е налице "сърдечна смърт", е необходимо сърцето да е спряло за повече от определен период от време, през който няма изкуствена (медицинска) намеса. Този период се обозначава като „No-Touch“ период. През него реанимацията се спира и не са позволени никакви манипулации. Целта е да се провери дали сърцето няма да заработи само отново. Изтичането на посочения "No-Touch" период, без да е налице възстановяване на дейността на сърцето, се разглежда като медицинско потвърждение, че спирането на сърцето е окончателно и невъзвратимо, поради което следва да се приеме и юридически, че смъртта е настъпила. Обикновено спирането на сърцето за такъв период от време води и до настъпване на непоправими увреждания на мозъка и/или мозъчна смърт.
Продължителността на този период е различна според различните национални законодателства. Така например в американския щат Денвър (САЩ) тя е 75 секунди, във Франция и Испания – 5 минути, в Германия – 10, в Италия – 20. Колкото по-кратък е периодът на изчакване, толкова по-добре снабдени с кислород и толкова по-качествени с оглед целите на трансплантацията са органите на донора. Продължителност над 10 минути на практика се оказва прекалено дълга, за да е възможна трансплантация на органи, взети след установена сърдечна смърт. За такъв период от време без кръвоснабдяване органите са силно увредени и обикновено не са годни да бъдат използвани за трансплантация.
Проблемите, които поставя донорството при внезапна сърдечна смърт, са свързани с третирането на тялото на пациента в периода от започването на мерките за реанимация до установяването на смъртта и до уведомяването/получаването на съгласието на роднините на починалия за допускане на донорство (последното – уведомяване/съгласуване с близките, не винаги е юридическо условие за допускане на донорството, но поради естеството на въпроса почти винаги се извършва от лечебните заведения).
За да се запази "жизнеспособността" и годността на органите за трансплантиране, е необходимо след установяването на сърдечната смърт лекарите веднага да създадат и поддържат изкуствено кръвообращение, включително чрез непрекъснат сърдечен масаж или чрез използването на съответната медицинска апаратура, заменяща временно функцията на сърцето и белите дробове.
За да се осигури възможността за използване на органите, е необходимо да бъдат предприети и още редица съхраняващи действия, някои от които са свързани с извършването на инвазивни медицински манипулации, като например вкарване в гръдния кош на тубички с охлаждаща течност, за да се охладят белите дробове. Естеството и предназначението на тези манипулации не позволяват изчакването на уведомяването/съгласието на роднините на починалия, а понякога започват и още преди категоричното произнасяне относно настъпването на сърдечната смърт.
Това е и най-голямото опасение срещу допускането на донорство при внезапна сърдечна смърт: преждевременното третиране на пациента като трупен донор и даване на приоритет на задачата по съхраняване на органите за трансплантация пред лекарския дълг да се положат максимални усилия за спасяване на живота на пациента. Подобен приоритет размива границата на смъртта и може да засегне по един радикален начин личната неприкосновеност на пациента. Още преди осъществяването на условията за послесмъртно донорство (включително: категорично установяване на смъртта; проверка за наличието на съгласие/несъгласие за донорство, изразено от починалия приживе; получаване на съгласие от близките и пр.) спрямо тялото на лицето се предприемат неразрешени от закона или най-малкото нерегламентирани (неясно регламентирани) от него интервенции.
Наличието на кръвообращение, макар и изкуствено поддържано, поставя въпроса доколко всъщност е настъпила смъртта на лицето? Въпросът има предвид обстоятелството, че правото свързва съществуването на живота с кръвообращението и функционирането на сърцето. Така за жив (живо роден) се счита плодът, който проявява признаци на кръвна циркулация (параграф 1, т. 8 от Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология"). Наличието на какъвто и да е признак за кръвна циркулация изисква особено внимание от страна на медицинските специалисти при третирането на човешкото тяло. Сърцето на ембриона, представляващо няколко кръвоносни съда, които се свиват и изтласкват кръвта, е първият орган, който започва да функционира в човешкият ембрион (около 24-тия ден от бременността). Поддържането на изкуствено кръвообращение може да бъде съвместимо с установена юридическа смърт, само ако преди това е установено по категоричен начин невъзстановимото по естествен начин кръвообращение. Дори и в този случай обаче, ако не е настъпил трайно и необратимо спиране на всички функции на главния мозък (мозъчна смърт), може да се оспори доколко всъщност поддържането на изкуствено кръвообращение е форма на лечение, а не начин на третиране на мъртъв донор.
Донорство при контролирана сърдечна смърт
Особеното в тази хипотеза е обстоятелството, че пациентът от продължително време се намира в състояние, при което функциите на сърцето и белите дробове се изпълняват от специална медицинска апаратура. Не е настъпила обаче нито сърдечна, нито мозъчна смърт. Пациентът обикновено е в безсъзнание и е напълно зависим от включената към него апаратура.
След изтичането на определен "контролен" период от време изкуственото поддържане на живота на пациента зависи от волята на неговите роднини и от оставените преди това от пациента предписания – т. нар. предписания "Не ме съживявайте", които посочват при какви условия или състояния пациентът повече не иска да бъде лекуван и животът му да бъде изкуствено поддържан с помощта на медицинска апаратура.
При наличието на изявление за спиране на апаратурата (в него може да се съдържа и изявление за "предсмъртно" донорство) е възможно извършването на контролиран подготовка на сърдечната смърт на пациента с цел максималното използване на здравите му органи. Проблемът тук е, че за ("послесмъртно") донорство се говори – уведомяват се роднините/взема се съгласие за донорство, и към извършването му се пристъпва преди окончателно да е установена смъртта на пациента. Подготовката на вземането на органите се извършва преди донорът да е юридически и медицински "мъртъв". Налице е "овеществяване" на пациента и превръщането му в източник на органи, в медицински ресурс. Възраженията против допускането на контролираната сърдечна смърт са свързани с обстоятелството, че то ще стимулира лекарите да не се борят за живота на пациента, а за жизнеспособността на неговите органи. Борбата не е за човека като цяло, а за всеки негов орган поотделно и с оглед целите на трансплантационната медицина. На границата на смъртта – в момент, в който пациентът се нуждае от извънредна помощ, той вече няма да бъде цел сам за себе си, а средство за лечението на друг. Наистина – благородно е органите да бъдат използвани за лечението на други пациенти (макар и много често да се оказва, че въпреки положените усилия, органите не са годни или не са подходящи за трансплантиране), но дали това е достатъчно основание, за да третираме един човек на границата между живота и смъртта като юридически мъртъв?
Донорство при терминално и тежко болни пациенти
Става въпрос за практика, при която въпросът за донорството се поставя преди настъпването на смъртта в разговор с пациента и с неговите близки. Целта е да се получи предварително съгласието им за съответните интервенции (включително такива, извършвани преди настъпването на смъртта), необходими за подготовката и извършването на вземането на съответните органи за трансплантация. Това съгласие се обозначава като "разширено" съгласие за послесмъртно донорство.
Подобна практика се критикува поради това, че получаването на въпросното съгласие може да прикрива отказа на лекаря да предприеме всички необходими действия в борбата за живота на пациента. Тази практика не само, че не попада в съдържанието на понятието палиативна медицинска грижа, но и компрометира целта и предназначението на самата медицинска професия. Подобно на идеята за евтаназия…
Донорство при асистирана смърт
В този случай инициативата изхожда не от лечебното заведение (лекаря), а от пациента, който желае да сложи край на живота си, но държи това да стане по начин, при който органите му могат да бъдат съхранени и да бъдат използвани за целите на трансплантацията (идеята за подготвянето и извършването на планирано самоубийство, съчетано с персонализирано послесмъртно донорство на органи, е пресъздадена във филма "Седем души" (2008)). Не става въпрос за донорство "приживе", което по правило е допустимо само ако не застрашава живота на донора, а за специфично послесмъртно – можем да го наречем "послеевтаназно" донорство. При него смъртта е желан от пациента резултат, който настъпва контролирано и по начин, позволяващ максималното "оползотворяване" на жизнеспособните и здрави органи на евтаназирания.
Основният аргумент срещу допускането на подобна възможност е опасността смъртта, замаскирана като евтаназия, да се превърне в средство за "снабдяване" с така търсените и ценни в трансплантационната медицина (а и на "черния пазар") човешки органи. Дейността на лекаря вече не е в полза на живота, а все повече наподобява убийство, извършено с „користна“ цел – снабдяване с човешки органи за трансплантация.
Правото не забранява на човека да жертва живота си в името на спасението на други лица. Когато обаче за целта е необходимо професионалното участие на медицински специалист, правото няма как да не изрази своето отрицателно отношение. Никой не може да уврежда здравето и да отнема живота на друг човек (дори и при неговото съгласие), още повече – когато този човек е негов пациент. Подобен акт на разпореждане с живота и здравето може да бъде единствено личен по своя характер. Позволяването на каквото и да е било, включително професионално, асистиране от друго лице за настъпването на смъртта съдържа риск от злоупотреба и прикриване на сериозни посегателства спрямо човешката личност под благородното лице на взаимопомощта.
Общество, възприело човешкият живот като висша (абсолютна) ценност, не може да се обяви в подкрепа на практика, разглеждаща конкретен пациент единствено като склад за резервни части, независимо от неговото изрично съзнателно и напълно валидно съгласие за евтаназия и послесмъртно донорство. Противоположното мнение може да бъде открито в законодателството на Белгия, където допустимостта на евтаназията и изразеното от пациента желание тя да бъде извършена контролирано с оглед целите на послесмъртната трансплантация се преценява поотделно във всеки конкретен случай от назначени за целта етични комисии.
„Предсмъртно“, но поне безвъзмездно!
Наблюдаваното в сравнителноправен план либерализиране на отношението на медицинското законодателство към въпроса за границите на правото на пациента да се разпорежда с притежаваните от него живот и здраве прави все по-често срещани посочените по-горе практики, които общо могат да бъдат обозначени като случаи на "предсмъртно" донорство. Извършвано на границата между живота и смъртта, понякога в условията на неяснота и технологична "екстремност" (сложност, провокирана от бързото развитие на съвременните технологии в областта на медицината), подобно разпореждане крие сериозни рискове и изисква огромно внимание при вземането на решението за неговото допускане. И тъй като човешкият живот е висш дар, неразгадаем за човешката наука, медицинското право не трябва да отваря широко вратите за смъртта. Когато има и най-малкото съмнение относно наличието на живот, всяко решение трябва да бъде в полза на живота! Животът не е нещо, което можем да разменим, пък било то и в името на такава благородна цел, каквато безспорно представлява донорството и трансплантационната медицина.
Пазар на органи
Паралелно с претенциите за утвърждаване на „предсмъртното“ донорство, извън въпроса за смъртта, все по-често се представят и етични аргументи в полза на разширяването на донорството между живи чрез премахване на ограничението относно лицата, в чиято полза може да бъде извършвано то, както и на изискването за безвъзмездния му характер. Българското законодателство забранява извършването на каквито и да е било възмездни сделки с човешки органи, тъкани и клетки (чл. 5 ЗТОТК: „Човешките органи, тъкани и клетки не могат да бъдат предмет на възмездна сделка.“). В международната общественост обаче се посочват редица контрааргументи срещу категоричното отричане на пазара на човешки органи. Ето част от аргументите срещу допускането на възмездни сделки с човешки органи и свързаните с тях контрааргументи:
– подобни сделки отнемат свободата на донора (налице е финансова принуда от гледна точка на донора):
! Контрааргумент: законът дава свобода на един човек не като му отнема най-добрият според този човек избор, а като му предлага друг избор, който е по-добър. Отричането на възможността за продажба на човешки органи не предлага по-добра алтернатива нито на нуждаещия се, нито на предлагащия подобна сделка. Тези, които забраняват продажбата на човешки органи, го правят за сметка на направения и от двете страни по съответната сделка избор като възможно най-добра алтернатива за всеки един от тях. Доколко целта на подобна забрана не е по-скоро да предотврати собственото неудобство на забраняващия от това, че става свидетел на подобна сделка с части от човешкото тяло?
– подобни сделки представляват недопустима форма на експлоатация (на донора от "купувача" на органи):
! Контрааргумент: при предоставянето на органи в затруднено положение се намира не само "донора", но и реципиентът. Ако донорът отчаяно се нуждае от парични средства, за да оцелее, то и реципиентът отчаяно се нуждае от съответния орган, също – за да "оцелее". В този смисъл може да се твърди, че и реципиентът е "експлоатиран" и може да бъде изнудван (трябва да наддава!) относно "цената" на съответния орган. Още повече, реципиентът се нуждае от нещо твърде специфично и незаместимо в сравнение с паричните средства, от които се интересува донорът (той се интересува от тях, за да ги използва като разменно средство за придобиване на други блага, от които реално се нуждае). Така реципиентът (купувачът) се явява също уязвима страна по подобна възмездна сделка;
– подобни сделки унизяват достойнството на донора (който продава част от тялото си, за да задоволи свои финансови нужди):
! Контрааргумент: закупуването на предложени от самия донор органи не го унизява, тъй като по правило даването на органи е положително оценявано от обществото ни действие. Органът се дава, за да бъде използван за спасяването на живота на друго лице, а не за да се унизи личността на донора. Наистина фактът, че той пристъпва към продажба на нещо толкова ценно като орган от своето тяло, може да свидетелства, че се намира в крайно отчаяние, което само по себе си ще се отразява върху неговото достойнство – човекът е стигнал "до дъното", "чак до там", че да продава своите органи. Този факт обаче не е "създаден" от продажбата на органа, а я предхожда и обуславя;
– подобни сделки крият опасност от продажба на цялото човешко тяло (договор за робство: след като продажбата на човешки органи не унизява донора и това е най-добрата опция за двете страни по договора, защо да не се позволи и сключването на договор за покупко-продажба на всички органи или на цялото тяло на човека?):
! Контрааргумент: донорството приживе е ограничено до самовъзстановяващи се органи (костен мозък, част от черен дроб и пр.) или чифтни органи (бъбреци), вземането на които не застрашават живота на донора. Предоставянето на други органи за трансплантация би означавало да се допусне асистирано самоубийство с цел донорство. Поради това продажбата на орган, който по правило може да бъде обект на трансплантация, се различава качествено от продажбата на цялото човешко тяло. Биологичната въплътеност на човека като правен субект отрича възможността за използване на цялото му тяло като средство за удовлетворяване на интересите и потребностите на другиго. Въпреки това не може да се твърди, че такива практики изцяло липсват. Така например напълно допустимо е полагането на опасен за живота на лицето труд (например в минното и пожарникарското дело, полицията), включително в полза на друго лице (лична охрана) срещу получаване на трудово възнаграждение;
– човешките органи са безценни (не може да се договаря цена за човешки бъбрек, тъй като той няма стойност)
! Контрааргумент: цената се определя от наличието на пазар. Дори и към настоящия момент – при наличието на законова забрана за продажбата им, човешките органи имат цена. Не е ли по-добре тази цена да се определя не просто от стихийните сили на търсенето и предлагането на черния пазар, а да бъде контролирана от закона и регулирана от държавата?
Оставайки твърд защитник на тезата за недопустимостта на възмездните сделки с човешки органи, няма как да не призная, че посочените контрааргументи предизвикват в мен редица разсъждения и доказват, че зад всяка гледна точка стои обоснован интерес и реален смисъл. Има обаче нещо, което остава неразбрано от поддръжниците на възмездното донорство приживе: пренасянето на пазарните принципи в отношенията на донорство приживе компрометира самата идея за донорство. Даването приживе на човешки орган следва да се стимулира от правото само в един единствен случай – когато се извършва с цел взаимопомощ. Донорството е акт на безусловно даване, който има потенциала да спаси човешки живот. Това е висша форма на взаимопомощ, която престава да бъде такава в момента, в който се извършва срещу заплащане. Продажбата на човешки орган, независимо от това каква полза извличат и двете страни по сделката, е акт, несъвместим с уважението, което правото дължи на човешкото тяло и на неговата неприкосновеност.
Има действия, които остават неправилни (и неправомерни!), макар и всички засегнати от тях лица да имат полза от извършването им.
Бележка под линия:
(1) Възприемането на сърдечния ритъм (пулс) като критерий за наличие на кръвообращение се постави под въпрос с откриването на нов вид експериментален имплант – сърце без пулс, обозначавано като двойно вентликуларно помощно устройство: double ventricular assist device – double VAD. Става въпрос за имплант, използващ нова технология: кръвообращението се осигурява не с помощта на ритмични (последователни) свивания и разширявания (тласъци, познати в медицината като сърдечен пулс), а като непрекъснат поток, посредством специално разработени за целта помпи с витла (технологията се разработва от д-р Били Коун и д-р Бъд Фрейзйр от Тексаския технологичен институт). Това разрешение не само, че се прие добре от първия пациент (Крейг Люис), на когото бе имплантиран новият модел изкуствено сърце, но и осигурява в пъти по-дълъг живот на устройството, тъй като то не се изхабява (амортизира) от непрекъснатите свивания/разширявания, осигуряващи "пулса" при "класическите" модели изкуствени сърца.
При това положение напълно резонен става въпросът: живо ли е лице, което няма пулс, тъй като сърцето му е от нов "модел" (!), при който учените са "изоставили" пулса? Наличието на функциите на кръвообращение и дишане, независимо от липсата на сърдечен пулс, категорично изключват квалифицирането на състоянието на лицето с подобен имплант като кардио-пулмонарна смърт. Неадекватна обаче ще е апаратурата (ЕКГ монитор), чрез която се следи състоянието на "сърцето", тъй като равната линия, която до скоро се свързваше единствено с фатална липса на пулс, вече може да означава и чудесно сърдечно здраве! Дали обаче "изхвърлянето" на едно еволюционно разрешение, каквото е пулсът на сърцето, не е свързано със сериозни биофизически, а от там и здравословни последици, е въпрос, който предстои да бъде проучен достатъчно задълбочено.
