От лекционната зала към болничната стая

                                                                       

 С неимоверния напредък на медицинските технологии, нарастващите цени на здравните грижи, недостига на ресурси и увеличаващите се очаквания на обществото спрямо здравните системи, клиничната практика стана твърде усложнена и често медицинските професионалисти са изправени пред дилеми, които излизат извън рамките на клиничните решения и изискват етична чувствителност и морално разсъждаване. В такъв контекст медицинските работници, самите пациенти и семействата им все по-често търсят етична консултация ¹.

Етичната консултация възниква в Северна Америка през 70-те години на XX век, но официални услуги по етично консултиране се въвеждат от 80-те години на XX век 2,3. Въпреки утвърждаването на биоетиката като академична дисциплина в България, тя все още не е проправила пътя си към клиничната практика и клиничната етичната консултация до момента не е въведена у нас.

Целта на настоящата публикация е да даде обща представа за същността и възможностите на клиничната етична консултация и да представи различните съществуващи в световната практика форми на осъществяването й.

 

Целта на етичната консултация е да подобри качеството на грижите за пациентите чрез идентифициране, анализиране и предлагане на решение на етичните проблеми от клиничната практика 3.

Може да се разграничат официални и неофициални цели на етичната консултация (табл. 1).

 

Табл. 1 – Официални и неофициални цели на етичната консултация

 

Официални цели	Неофициални цели
Подобряване на грижите за пациентите.	Емпатична интерпретация на историята на пациента.
Подпомагане на пациентите, семействата и законните представители на пациента да се справят с неувереността или конфликта на ценности.	Подпомагане на индивидите да разберат обстоятелствата.
Да се подпомогне достигането на принципно решение.	Изясняване на границите на допустимо разминаване в гледните точки и идентифициране на етично приемливите опции.
Да се насърчи справедливото вземане на решение.	Балансиране на силите.
Да се изгради консенсус.	Медииране на конфликт.
Да се направи препоръка за действие.

 

Етичната консултация съчетава различни дейности (насоки към клиничния консултант) за постигане на целите си:

 

1. Говори, слушай, опитай се да разбереш, търси етичния фокус.

2. Изяснявай, задавай въпроси, уточнявай етичния фокус.

3. Интерпретирай, оценявай, сменяй перспективите.

4. Анализирай, разисквай, сравнявай предимства и недостатъци.

5. Обръщай се към, разчитай на ценности и норми.

6. Давай израз на проблемите (които се недоглеждат или надценяват).

7. Прилагай, развивай, достигай до заключения.

8. Предлагай, препоръчвай, отговаряй на етичния фокус.

9. Застъпвай се, защитавай аргументите, ценностите и принципите.

10. Настоявай или устоявай на решения и грешки ⁴.

 

Формите на предоставяне на етична консултация варират в зависимост от редица обстоятелства като наличие на формална структура за предоставяне на консултантски услуги, ниво на обучение по етика на клиницистите, налични потребности и търсене на консултантски услуги и др.

Етичната консултация може да се предоставя от отделни специалисти (етични консултанти) или от етична комисия. Подходите на предоставяне на етичната консултация са авторитарен или улесняващ комуникацията (фасилитиращ). При авторитарния подход консултантите са и основните лица, вземащи етичното решение. При фасилитиращия подход специалистът по биоетика подсигурява вземането под внимание на мнението на всички въвлечени страни; подпомага индивидите в изясняването на ценностите им, изграждането на морално приемливи отговорности и разбиране на контекста, но не е задължително да достигне сам до аргументирано етично решение ⁵,⁶. Други автори предлагат системна смяна на перспективата ⁷,⁸ като ценен подход за интегриране на различните гледни точки в комбинация с разсъжденията по етичните принципи.

Етичната комисия от своя страна може да предоставя консултация под различни форми: даване на експертно мнение (top-down модел виж по-долу); репрезентативен подход, при който представител на етичната комисия на место подпомага вземането на етично решение от екипа; медииране на процеса на вземане на собствено решение от екипа (bottom-up модел виж по-долу).

Вътрешен или външен консултант да се търси при етична дилема? В проучване на DuVal и колектив 42% от лекарите са търсили съвет от колега⁹. Според данните от проучването на Slowther и колектив по-малко от 20% от лекарите са изразили мнение, че етичните решения трябва да са неразделна част от работата на клинициста и подкрепа трябва да се предоставя по-скоро от по-опитен колега, отколкото от външен етичен консултант ¹0.

Съществуват различни възгледи относно задачата на етичния консултант и качествата, които той трябва да притежава. Steinkamp and Gordijn поставят ударение върху задачата на етичния консултант да даде възможност на всички въвлечени лица за изразяване на гледните им точки ¹1. Осъществяването на тази роля става по-добре от външен етичен консултант. Според La Puma етичният консултант трябва да е в състояние да идентифицира и анализира моралните проблеми, да ги разрешава на базата на рационални клинични преценки, да осъществява ефективна комуникация със здравните професионалисти, пациентите и близките им, да медиира контактите ¹2. Agich ¹3 and Reiter-Theil 7 добавят към необходимите качества на етичния консултант и способност за емпатия и съчувствие, както и способност за идентифициране на конфликтните точки и общите възгледи. Етичният консултант трябва да познава етичните теории и биоетични концепции, здравните системи, клиничния контекст, институционалните политики, ценностите на пациента и персонала, етичните документи и здравното законодателство ¹4.

Ролята на етичния консултант е разнообразна; той е или отговорното за крайното решение лице или подпомага взаимоотношенията между въвлечените страни. Етичният консултант може да бъде специалист по етика с допълнителен клиничен опит или лекар с етична компетентност. Някои автори считат, че по принцип лекарите не бива да предоставят етична консултация, а други смятат, че такава трябва да се предоставя само от философи. Според Bernstein and Bowman¹5 лекар, който е специалист по проблема на пациента и който допълнително е обучен в областта на етиката, може да бъде особено полезен за пациента и медицинския екип. Лекарят познава в дълбочина рисковете и ползите от лечението и алтернативите. Той би допринесъл за повишаване на правдоподобността и авторитета на предоставената информация при етичното консултиране. Етичната компетентност на лекаря увеличава и възможностите му за долавяне на повече нюанси на етичните въпроси.

 

Задачите на етичния консултант са в няколко направления:

 

• Да дава препоръки без да изпада в крайности;

• Да уважава различните морални ценности;

• Да аргументира ценността на консултацията пред институцията и в частност в грижите за конкретния пациент.

 

Модели на осъществяване на клинична етична консултация

Организационен – на прилагането на етичните структури се гледа от институционална и стратегическа перспектива; решенията се вземат предимно от икономисти и юристи, които не познават пациента, а по-скоро се фокусират върху качеството и корпоративната идентичност на болницата като цяло; решенията имат индиректен ефект върху отделния пациент.

Специфичен (към конкретния случай) – фокусът е върху индивидуалния пациент; решението трябва да бъде взето от медицинските професионалисти и те очакват от етичната дискусия помощ в справянето с конкретния пациент или „трудния случай“ ¹6.

Низходящ модел (top-down) – клиничната етична консултация (КЕК) е препоръчана от управлението на институцията за постигане на по-високи организационни, политически и финансови интереси. Някои законови рамки или болнични ръководни правила налагат КЕК като задължителна при определен тип случаи, напр. органна трансплантация. В такъв случай персоналът трябва да следва препоръките на КЕК дори и при конфликт със собствените им убеждения. Такъв модел носи риск от загуба на мотивация и лична ангажираност с морални въпроси. Моделът може да доведе до едно формално функциониране на консултацията.

Възходящ модел (bottom-up) – отправна точка на този модел е моралният конфликт до болничното легло; подходът е ориентиран към индивидуалното решение за разлика от низходящия модел, който е основан на нормите. Възходящият модел не е толкова систематичен и е съобразен с нуждите на въвлечените лица. Предимство на модела е създаването на атмосфера на доверие и професионален интегритет в отделението без външно влияние; подкрепя се и се засилва съвестта на професионалистите. Недостатък на възходящия модел е, че не използва външен опит за морално разсъждаване и разчита единствено на признанието на медицинските професионалисти. Така моделът е сляп за слабостите на действията на участниците. Решенията са обвързани само с личните морални възгледи и не обезателно с институционалното обкръжение ¹7.

Проблемите, които най-често водят до търсене на етична клинична консултация по данни на DuVal и колектив ¹8 са проблеми в края на живота (безполезни процедури, прекратяване на животоподдържаща терапия), определяне и уважение на автономността на пациента, конфликти между въвлечените страни, проблеми на репродукцията и генетичните изследвания, злоупотреба с вещества, религиозни и културални въпроси, професионално поведение, съобщаване на истината и конфиденциалност, справедливост и благодеяние. В по-късно проучване DuVal и колектив¹9 добавят още случаи, при които се търси етична консултация: необходимост от помощ за разрешаване на конфликт на гледни точки; търсене на човек със специална етична и правна компетентност; необходимост от изясняване на етичните въпроси; търсене на етично допустими алтернативи; потвърждаване правотата на взето решение; нужда от по-подробно информиране. Най-често етични дилеми възникват във връзка със справедливостта при разпределението на недостигащи ресурси в здравеопазването. Проучване на Hurst и колектив сред европейски лекари показва цялостно неудовлетворение с изхода от такива ситуации ²0. В същото време те рядко биха потърсили етична консултация, дори и когато такава съществува в институцията. Етичната консултация в тези случаи би подпомогнала процеса на вземане на решения, би подсилила аргументацията на взетите решения и би ограничила безполезното лечение в областта на интензивните грижи (по-добро управление на ресурсите) ²1.

Етичната консултация може да е полезна за медицинските професионалисти по различни начини. Тя може да представи варианти на етичен анализ, които да подпомогнат достигането до консенсус; може да предостави на клиницистите полезна информация за съответни етични кодекси и закони. Клиницистите могат да заимстват понятийния апарат на етиката за изглаждане на конфликтните гледни точки ²2. Други ползи от КЕК са: култивиране на етичен климат (насърчава към споделяне), намаляване на риска от развитие на морален дистрес, подсигуряване на интегритет на процеса на вземане на решения, по-голяма морална и законова яснота по отношение на ценности, норми и законови прецеденти, подобрява приемането на КЕК и търсенето й.

Проучване на Hurst и колектив20 сред лекари от 4 европейски страни (Швейцария, Италия, Великобритания и Норвегия) систематизира формите на търсена етична подкрепа според респондентите (табл. 2):

 

Табл. 2 – Форми на търсена етична подкрепа от лекарите

 

Помощ в изясняване на етичните проблеми

Помощ в обсъждането на етичните проблеми с пациентите

Помощ в получаването на по-комплексна информация за ситуацията на пациента

Човек със специфични умения и етичен опит

Човек, способен да предостави специфичен съвет за най-добрия път на действие

Помощ в медииране на конфликта между различните гледни точки

Алтернативни предложения за етично допустими действия

Някой, който познава законодателството, институционалните политики и националните стандарти

Предоставяне на подходяща за ситуацията етична литература

Професионално потвърждение на правотата на собственото решение

Помощ в преглеждането на настоящите етични стандарти

Помощ в претеглянето на алтернативните възможности за изход от ситуацията

Помощ, за да се почувства лекаря по-комфортно в ситуацията

Предварителна дискусия за избягване на трудностите

 

Източник: Hurst, SA, Reiter-Theil, S., Perrie, A., Forde, R., Slowther, AM, Pegoraro, R., Danis, M. Physicians’ access to ethics support services in four European countries

 

Удовлетвореността от етичната консултация също е изследвана. DuVal и колетив²3 докладват, че 26% от лекарите, потърсили етична консултация, в края на крайщата са стигнали до промяна на лечебния план, а 72% смятат, че са научили нещо, което може да им е полезно в бъдеще. Данните на Yen and Schneiderman сочат, че над 90% от лекарите и социалните работници са на мнение, че етичният консултант има важна роля за идентифицирането и анализирането на етичните проблеми ²4. В същото проучване според 70% от респондентите консултантът допринася за разрешаването на етичните дилеми; според 74% от респондентите той има образователна функция за медицинския екип; 78% от респондентите отчитат нарастнала увереност в грижите за пациента като резултат от етичната консултация и над 90% от изследваните лица биха препоръчали етична консултация при подобни на настоящите обстоятелства.

 

Обсъждат се и критерии за оценка на етичната консултация, разпределени в няколко групи:

 

• Критерии по отношение на съдържанието: Идентифицирани ли са ясно етичните дилеми? Изяснени ли са ценностите и предпочитанията на пациента?

• Структурни критерии: Кой трябва да участва в консултацията и в каква роля? Поканени ли са всички необходими лица? Консултантът председателства ли сесията? Каква е времевата рамка на консултацията?

• Критерии, ориентирани към процеса: Има ли възможност за всеки участник да изрази мнението си?

• Критерии ориентирани към изхода: Консултацията довела ли е до адекватен резултат, например предпочитанията и ценностите изяснени ли са? Осъществена ли е препоръката или решението? Била ли е консултацията справедлива и удовлетвораваща за участниците? ²5

 

Основните описателни характеристики на етичната консултация, извлечени от 10 случая на клинична консултация, осъществени от членовете на Европейската мрежа по клинична етика са представени в табл. 3

 

Табл. 3 – Основни описателни характеристики на етичната консултация

Най-чести проблеми?	Прекратяване на животоподдържаща апаратура, съображения за безполезност на терапията, евтаназия, преценка на компетентността, справяне с неувереността и различните мнения
Проспективни или ретроспективни случаи?	Предимно проспективни случаи
Какво превръща дилемата в морална?	Класически дилеми като несигурност за действие или граници на автономността на пациента; случаи, при които клиницистите са изпитали етично предизвикателство
Цели на консултативния процес	Обучение и оценка, подкрепа при вземане на решения, подсигуряване на време и място за изслушване на етични съображения, заздравяване на екипа, подобряване на качеството на грижите за пациента.
Структура, използвани методи	Описание на фактите, балансиране на аргументите, формулиране на етичния проблем, изясняване на съответните норми и ценности, идентифициране на алтернативи, оценка на качеството на живот на пациента, идентифициране на релевантната практика по случая и на въвлечените страни с интересите им, справка с достоверни литературни източници, гласуване, търсене на консенсус, обобщаване, достигане до решение за препоръка/съвет
Нормативни измерения	Изслушване и разговаряне, а не настояване; процедурни и комуникативни норми
Теоретични източници	Принципализъм, интерпретативна етика, херменевтика, феноменология, клиничен прагматизъм, казуистика, стъпки на разсъждение по Douchet и Lery, католическа традиция, професионална етика.
Законов статут	Консултациите не са били законово налагани.
Участници	Интердисциплинарна етична комисия, самостоятелен консултант, клиницисти, пациент и близките му.
Събиране на информация	Писмена форма, устна форма, систематични интервюта
Документиране	Писмени (анонимни) доклади
Продължителност	Между 1 и 3 часа дискусионно време (не се отчита времето за подготовка и проследяване)
Място на провеждане	Зала вътре или извън отделението
Последици и проследяване	Подобрена комуникация, изграждане на консенсус, препоръка по отношение на лечението, процедурен съвет, изследване на успешните случаи, разработване на политики, последваща дискусия в отделението, неофициално оценяване, публикуване.

 

Модифицирана по Pedersen, R, Hurst, SA, Schildmann, J, Schuster, S, Molewijk, B. The development of descriptive evaluation tool for clinical ethics case consultations. Clinical Ethics, 2010, 5:136-141

 

Стандартната форма на предлагане на етична консултация, базирана на индивидуална консултация, има капацитет да повлиява само ограничен брой случаи и следователно удовлетворява само част от потребностите ²6. Дори и ако се подобри достъпа и предлагането на тези услуги, адекватната етичната консултация не би могла да бъде компонент на ежедневната рутинна практика. В болшинството от случаите клиничните решения се основават на компетентността на отговорните медицински професионалисти. Следователно, всяка консултираща програма трябва да предвиди механизми за подобряване на етичната компетентност на клиницистите за вземане на такива решения.

Такава програма е METAP (Module, Ethik, Therapieentscheide, Allokation und Prozess = модул, етика, терапевтични решения, разпределение и процес) насочена към подкрепа за вземане на етични решения при проблеми на разпределение на ресурсите в клиничната практика. Програмата цели да подобри етичното качество на клиничните решения и разчита на обогатяване на етичната компетентност на клиничния персонал, въвлечен във вземането на решения. Освен подобряване на етичната чувствителност на клиницистите, проектът цели и изграждане у тях на умения за идентифициране и формулиране на етичните конфликти, чувствителност при сблъскване със случаи на недолекуване или свръхлечение, изграждане на умения за водене на справедлив и прозрачен процес на вземане на решения.

Проектът стартира в отделението за интензивни грижи и гериатричната клиника на Университетската болница в Базел и след един период на пилотно въвеждане вече действа в седем институции в Швейцария, в това число отделения за интензивни грижи в хирургията и вътрешните болести, гериатрия, хематология. Подходът включва четири нива на вземане на решения (ескалационен модел).

На ниво 1 при забелязване на несигурност, проблеми или конфликти по отношение на етични въпроси във връзка с решението за терапия член на екипа разпознава проблема с помощта на специално подготвена брошура (виж по-долу).

На ниво 2 се установява контакт с член на ръководната група (фасилитатор) и съвместно се търси решение с помощта на брошурата.

На ниво 3 се провежда етична дискусия в екипа под председателството на фасилитатора.

Четвъртото ниво на METAP представлява консултация със специалист по етика, който дискутира проблема с екипа. В обосновани случаи (напр. голям конфликт вътре в екипа, правна несигурност) може да се препоръча директното преминаване на ниво 4.

 

Характеристика на METAP е използването на специфични познания, предоставени в ръководство в пълна и кратка версия (брошура) и съпътстващо обучение преди и след началото на прилагането на подхода в клиничните отделения. Ръководството описва и систематизира емпирични данни от различни проучвания на рисковите фактори за свръхлечение и недолекуване и предоставя основна етична, медицинска и психологическа информация и предложения за действия. Така основните познания, необходими за справяне с етична дилема, стават достъпни на клиницистите заедно с детайлно описание на процедурата по вземане на решение (ниво 3) и клиничната етична консултация (ниво 4)²7,²8 .

 

Стъпките в прилагането на METAP включват:

 

• Разпространение на информационни брошури;

• Представяне на ескалационния модел;

• Информиране на целия клиничен екип;

• Обучение на „подбрани“ членове на екипа като фасилитатори.

 

Съответно изискванията към клиничната, моралната и етичната компетентност на члена на екипа (ниво 1), фасилитатора (ниво 2 и 3) и етичния консултант (ниво 4) са различни (табл. 4).

 

Табл. 4. Профил на необходимите компетентности за осъществяване на различните нива на ескалационния модел

 

	ЧЛЕН НА ЕКИПА (Ниво 1)	ФАСИЛИТАТОР (ниво 2 и 3)	ЕТИЧЕН КОНСУЛТАНТ (Ниво 4)
КЛИНИЧНИ КОМПЕТЕНТНОСТИ	Професионални умения за предоставяне на добри клинични грижи
	Събиране на нужната клинична информация	Събиране на нужната клинична информация
	Разбиране на болничните правила и процедури	Разбиране на болничните правила и процедури	Разбиране на болничните правила и процедури
	Разбиране на медицинските алтернативи	Разбиране на медицинските алтернативи	Разбиране на медицинските алтернативи
МОРАЛНИ КОМПЕТЕНТНОСТИ	Чувствителност за очевидните морални черти; морална гледна точка	Чувствителност за очевидните морални черти; морална гледна точка	Чувствителност за очевидните морални черти; морална гледна точка
	Способност да прави морални преценки в съответствие с личния, професионален и социален етос	Способност да прави морални преценки в съответствие с личния, професионален и социален етос	Способност да прави морални преценки в съответствие с личния, професионален и социален етос
	Сила на характера да действа в съответствие с моралните доводи и да се справя с моралните чувства и дистрес	Сила на характера да действа в съответствие с моралните доводи и да се справя с моралните чувства и дистрес	Сила на характера да действа в съответствие с моралните доводи и да се справя с моралните чувства и дистрес
ЕТИЧНИ КОМПЕТЕНТНОСТИ	Идентифициране на моралните дилеми в клиничната практика	Идентифициране на моралните дилеми в клиничната практика	Артикулиране и приоритизиране на етичните проблеми в конкретния случай
	Основно разбиране и употреба на понятията и принципите на медицинската етика	Основно разбиране и употреба на понятията и принципите на медицинската етика	Пълно разбиране и употреба на понятията и принципите на медицинската етика
		Ръководене на етичната дискусия в съответствие с правилата	Ръководене на етичната дискусия в съответствие с правилата
		Развитие на собствена морална гледна точка (системна смяна на перспективата)	Развитие на собствена морална гледна точка (системна смяна на перспективата)
		Осведоменост за различните ценностни системи	Осведоменост за различните ценностни системи
			Умения за етично аргументиране
			Критично мислене; повторна проверка за допусната грешка или преждевременен консенсус
			Подкрепяне на заключението

 

Източник: Schurmann J, Meyer-Zehnder B, Mertz M, Albisser Schleger H, Schlogl M, Kressig R, Pargger H, Reiter-Theil S (2013/accepted for publication) Fairness and transparency in bedside micro-allocation: Improving the ethical competence of clinical staff. In: Danis M, Hurst S, Slowther A, Forde R, Fleck LM (eds) Toward Fair Rationing at the Bedside. OxfordUniversity Press

 

Критичният анализ показва и причини за въздържане от етична консултация: консултацията отнема твърде много време, влошава ситуацията, консултантите не са достатъчно квалифицирани, решенията не са в съответствие с принципите на добрата клинична практика, достъпа е затруднен, опасения относно конфиденциалността²9. Slowther и колектив³0 добавят и разходите по изграждане на инфраструктура за етична консултация, необходимост от бърза реакция при спешни ситуации, засилената бюрокрация, компрометиране на клиничната автономност на медицинските работници.

Преходът от теоретичното познание към практическото приложение на биоетиката крие редица предизвикателства. За да може клиничната етична консултация да се утвърди в нашата практиката и да разгърне възможностите си, много важен е подбора на формата на прилагането й, както и подготовката на етични консултанти.

В заключение какво представлява етичната консултация? Организационна услуга, която не цели да замени съвестта на медицинските професионалисти, а да я допълни. Следователно етичните консултанти могат да се обръщат към съвестта на медицинските професионалисти като основен източник на ценности и трябва да ги подчертават и използват като отправна точка в консултацията³1. Клиничната етична консултация е неутрален форум за взаимен обмен на мнения, който трябва да осъществи своеобразен „превод“ между пациента и лекаря. Клиничната етична консултация вдъхва увереност и на двете страни. Етичният консултант не отсъжда кой е прав и кой не, а по-скоро застава зад становището, че всеки има право на определено мнение и решение. Клиничната етична консултация изгражда мост за и между пациентите и клиницистите.

 

Бележки под линия:

1 Boitte, P. The role of the clinical ethicist in the hospital, Medicine, Health Care and Philosophy,1998,1: 65–70.

² Spike, J., and J. Greenlaw. Ethics Consultation: High ideals or unrealistic expectations? Editorial. Annals of Internal Medicine, 2000,133: 55-57

³ Yen, B., and L. Schneiderman. Impact of pediatric ethics consultations on patients, families, social workers, and physicians. Journal of Perinatology, 1999, 19(5): 373-378.

4 Pedersen, R, Hurst, SA, Schildmann, J, Schuster, S, Molewijk, B. The development of descriptive evaluation tool for clinical ethics case consultations. Clinical Ethics, 2010, 5:136-141.

5 Aulisio, M.P., R.M. Arnold, S.J. Youngner. Health Care Ethics Consultation: Nature, Goals, and Competencies. A position paper form the society for health and human values – society for bioethics consultation task force on standards for bioethics consultation, Ann Intern Med, 2000, 133: 59-69.

6 Hoffman, D., A. Tarzian, and J.A. O’Neil. Are Ethics Committee members competent to consult? Journal of The American Society of Law, Medicine & Ethics, 2000, 28 (1):1073-1105.

7 Reiter-Theil, S. Ethics consultation on demand: Concepts, practical experiences and case studies. Journal of Medical Ethics 26(3), 2000: 198-203.

8 Reiter-Theil, S. Balancing the perspectives. The patient’s role in clinical ethics consultation. Medicine, Health Care and Philosophy 6, 2003: 247-254.

9 DuVal, G., Clarridge, B., Gensler and Danis M. A national Survey of US Internists’ Experiences with Ethical Dilemmas and Ethics Consultation, J GEN INTERN MED, 2004, 19: 251–258.

1⁰ Slowther, A., C. Bunch, B. Woolnough and T. Hope. Clinical ethics support service in the UK: an investigation of the current provision of ethics support to health professionals in the UK, Journal of Medical Ethics 27 (supplement I), 2001: 12-18.

1¹ Steinkamp, N., and B. Gordijn. The two-layer model of clinical ethics and a training program for the Malteser Hospital Association. HEC Forum, 2001, 13(3): 242-254.

1² La Puma, J. and D. L. Schiedermayer. Ethics Consultation: Skills, Roles, and Training, Annals of Internal Medicine 114, 1991: 155 – 160.

1³ Agich, G.J. Authority in Ethics Consultation’, Journal of Law, Medicine and Ethics, 1995, 23: 273-283.

1⁴ Aulisio, M.P., R.M. Arnold, S.J. Youngner. Health Care Ethics Consultation: Nature, Goals, and Competencies. A position paper form the society for health and human values – society for bioethics consultation task force on standards for bioethics consultation, Ann Intern Med, 2000, 133: 59-69

1⁵ Bernstein, M., and K. Bowman. Should a medical/surgical specialist with formal training in bioethics provide health care ethics consultation in his/her own area of specialty? HEC Forum, 2003, 15(3): 274-286.

1⁶ Vollmann, J. The Implementation Process of Clinical Ethics Consultation: Concepts, Resistance, Recommendations. In: Clinical Ethics Consultation: theories and methods, implementation, evaluation, edited by J. Schildmann, J.S. Gordon, and J. Vollmann. Ashgate publishing, 2010: 91-106.

1⁷ Kovacs, L. Implementation of Clinical Ethics Consultation in Conflict with Professional Conscience? Suggestions for Reconciliation. In: Clinical Ethics Consultation: theories and methods, implementation, evaluation, edited by J. Schildmann, J.S. Gordon, and J. Vollmann. Ashgate publishing, 2010: 65-77.

1⁸ DuVal, G., Sartorius, L., Clarridge, B., Gensler G. and Danis M.. What triggers requests for ethics consultations? Journal of Medical Ethics 27 (supplement I), 2001: 124-129.

1⁹ DuVal, G., Clarridge, B., Gensler and Danis M. A national Survey of US Internists’ Experiences with Ethical Dilemmas and Ethics Consultation, J GEN INTERN MED, 2004, 19: 251–258.

2⁰ Hurst, S., Reiter-Theil, S., Parries A., Forde R., Slowther A., Pegoraro R., Danis M. Physicians’ access to ethics support services in four European countries. Health Care Analysis, 2007, 15(4): 321-335.

2¹ Schneiderman, Lawrence J., et al. Effect of Ethics Consultations on Nonbeneficial Life-Sustaining Treatments in the Intensive Care Setting, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 2003, 290 (9): 1166-72.

2² Reiter-Theil, S. The Freiburg approach to ethics consultation: process, outcome and competencies, Journal of Medical Ethics 27 (supplement I), 2001: 121-123.

2³ DuVal, G., Clarridge, B., Gensler and Danis M. A national Survey of US Internists’ Experiences with Ethical Dilemmas and Ethics Consultation, J GEN INTERN MED, 2004, 19: 251–258.

2⁴ Yen, B., and L. Schneiderman. Impact of pediatric ethics consultations on patients, families, social workers, and physicians. Journal of Perinatology, 1999, 19(5): 373-378.

2⁵ Pfafflin, M., Kobert, K., Reiter-Theil, S. Evaluating Clinical Ethics Consultation: A European Perspective. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2009, 18:406-419

2⁶ Hurst, S., Forde, R., Reiter-Theil, S. et al. Physicians' views on resource availability аnd equity in four European health care systems, BMC Health Services Research, 2007, 7 (1):137.

2⁷ Schneiderman, Lawrence J., et al. Effect of Ethics Consultations on Nonbeneficial Life-Sustaining Treatments in the Intensive Care Setting, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 2003, 290 (9): 1166-72.

2⁸ Hurst, S., Forde, R., Reiter-Theil, S. et al. Physicians' views on resource availability аnd equity in four European health care systems, BMC Health Services Research, 2007, 7 (1):137.

2⁹ DuVal, G., Clarridge, B., Gensler and Danis M. A national Survey of US Internists’ Experiences with Ethical Dilemmas and Ethics Consultation, J GEN INTERN MED, 2004, 19: 251–258.

3⁰ Slowther, A., C. Bunch, B. Woolnough and T. Hope. Clinical ethics support service in the UK: an investigation of the current provision of ethics support to health professionals in the UK, Journal of Medical Ethics 27 (supplement I), 2001: 12-18.

3¹ Kovacs, L. Implementation of Clinical Ethics Consultation in Conflict with Professional Conscience? Suggestions for Reconciliation. In: Clinical Ethics Consultation: theories and methods, implementation, evaluation, edited by J. Schildmann, J.S. Gordon, and J. Vollmann. Ashgate publishing, 2010: 65-77.