(д-р Антония Григорова, организационен психолог, МП „Интегративна биоетика“, ФФ, СУ „Св. Климент Охридски“, проф. д-р Силвия Александрова-Янкуловска, д.м.н., декан на ФОЗ – МУ Плевен;

доклад, представен на Петата национална годишна конференция по биоетика и биоправо на тема: „Моделиране на живота: биоетични и биоправни хоризонти на съвременната медицина и технологии“, организирана от Фондация за равитие на правосъдието и Професионален сайт „Предизвикай правото!“)

 

Въведение

Етичната консултация се явява естествен етап в социалната институционализация на биоетиката, която се заражда в САЩ в началото на 70-те години на ХХ век като систематично изследване на моралните измерения, включително моралните интуиции, решения, действия и политики – в науките за живота и здравните грижи, използващо различни етични методологии в интердисциплинарен контекст(1).

Основната предпоставка за нарастване на интереса към услугите по етично консултиране в здравните системи по света е промяната в модела взаимоотношения „лекар-пациент“, предизвикана от бурното развитие на биомедицинските технологии и нарастващия недостиг на здравни ресурси.

Днес в научната литература с понятията биоетично консултиране, биомедицинско консултиране и клинично етично консултиране (КЕК) се означава една и съща услуга – предоставяне на етическа експертиза и консултиране на медицинските специалисти при вземане на клинични решения, които не влизат в конфликт с ценностите и правата на пациентите с цел подобряване на качеството на медицинската помощ и грижа.

Ефективността на КЕК да подобрява качеството медицинската помощ и грижа може да се изследва през две различни перспективи – специфична и организационна.

Специфичната перспектива акцентира върху директната полза от етичната консултация като процедура за подобряване на качеството на взаимоотношенията „лекар-пациент“ в контекста пациент-центрирания подход (консултативна функция на КЕК). Пациент-центрираният подход постулира вземане на медицински коректни решения на основата на отговорна грижа както по отношение на физическото състояние на пациента, така и по отношение на неговата идентичност като личност.

За разлика от патерналистичния подход, пациент-центрираният подход приоритизира „доброто за пациента като личност“ и „медицински доброто за пациента“ пред „най-доброто постижимо с медицински средства“. Приложимостта на пациент-центрирания подход зависи от морално-етичната чувствителност[1] и комуникативните умения на лекаря. Високата морално-етична и социална компетентност са предпоставка за избор на адекватен подход към конкретния „проблемен пациент“ така, че той да избере „медицински най-доброто“ в конкретната ситуация. В този смисъл специфичната перспектива проблематизира удовлетвореността на пациента като функция на способностите на медицинските специалисти да вземат етични клинични решения.

Същевременно съвременните възгледи за управление в здравеопазването разглеждат качеството на медицинската помощ и грижа като основен измерител на удовлетвореността на пациентите от доставчиците на медицинска дейност. В този смисъл пациентската удовлетвореност е функция и на специфичните способности на конкретното лечебно заведение да управлява качеството на медицинската помощ чрез ефективни политики за неговото изграждане и запазване като стратегически организационен ресурс и източник на устойчиво конкурентно предимство.(4)

 

Функциите на етично консултиране в организационен контекст

Организационната перспектива изследва КЕК като инструмент в стратегиите за постигане на организационна промяна и развитие в условията и под натиска на променящата се външна среда.

Масовото навлизане на нови технологии е предпоставка за нарастване на инвестициите във все по-модерни и скъпи технологии, които лечебните заведения са принудени да правят, за да отговорят на потребностите на пациентите.

Същевременно нарастващите общи разходи в здравните системи на фона на задълбочаващ се недостиг на публични здравни ресурси засилва конкуренцията между болниците по отношение на тяхното количествено разпределение. В общия случай стремежът към ефективно разпределение на материалните и нематериалните ресурси (вкл. и човешки) в публичното здравеопазване рефлектира върху качеството на медицинската помощ и персоналната грижа за пациента.

Организационната перспектива проблематизира КЕК в контекста на политиките за подобряване на качеството на медицинската грижа в лечебното заведение и стратегиите за постигане на устойчиво конкурентно предимство на болничния пазар. Тя се интересува от системния ефект от КЕК като инструмент за усъвършенстване на морално-етичните и социалните аспекти в трудовото поведение на медицинските професионалисти в лечебното заведение (обучителна и политическа функция на КЕК).

Организационната перспектива изследва функциите на КЕК в контекста на теориите и концепциите за обучение и развитие на човешките ресурси като предпоставка за организационна промяна и развитие.

Съвременните възгледи за развитие на човешките ресурси го определят като мултиравнищен процес на усъвършенстване на знанията и уменията на заетите, който протича в индивидите, но в определен организационен контекст, и обхваща трансформирането на ресурси в резултат, полезен както за индивидите и организациите, така и за обществото (2). Това проблематизира индивидуалните и организационните ползи от придобитата чрез образование морално-етична и социална компетентност на медицинските специалисти и потребностите от тяхното усъвършенстване в практиката – по време на заетост.

Морално-етичната компетентност на медицинските специалисти включва способностите им да идентифицират и адресират неопределеността във взаимоотношенията си с пациента, способностите да генерират и оценяват алтернативите за етично поведение на базата на собствен опит или чрез рефериране към социалната среда и да вземат етични решения в специфични клинични ситуации. Тези способности са функция на придобитите чрез образование знания и умения и на натрупания в практиката опит за справяне с етични конфликти и морални дилеми.

За разлика от придобитите чрез образование знания и умения, при обученията по време на заетост хората придобиват нова компетентност, чрез която подобряват своята трудова ефективност и конкурентоспособност както вътре в организацията, така и извън нея – на общия пазар на труда.

В този смисъл организацията има полза от специфични обучения – такива, които подобряват не само нейната ефективност спрямо непрекъснато променящата се външна среда, но й осигуряват и възможност за изграждане на устойчиво във времето конкурентно предимство.

В контекста на съвременните схващания за обучение и развитие на човешките ресурси организацията трябва да инвестира в обучения, които подобряват индивидуалната и организационната ефективност, но и които успешно могат да се интегрират в работните процеси – така, че да се съхранят и след напускането на вече обучените служители. Този вид обучения по време на заетост са източник на специфично организационно знание – такова, каквото другите изобщо или все още нямат.

Обогатяването на специфично организационно знание поставя конкурентите в неблагоприятната позиция да купуват отвън готови, много по-високо квалифицирани, но и значително по-скъпи професионалисти. Наличието на такова знание подобрява и обучението на новоназначените служители на това „как се правят нещата тук“ и улеснява тяхното интегриране в организацията.

Концепцията за специфичното организационно знание проблематизира КЕК като източник на специфична етична организационната култура, интегрирана в документи, процедури, алгоритми и норми на поведение в лечебното заведение.

В резюме организационната перспектива за изследване на ефективността на КЕК разглежда ползите за пациента като резултат от системна промяна в организационната култура на лечебното заведение, постигната чрез целенасочено усъвършенстване на морално-етичната и социалната компетентност на медицинските специалисти по време на заетост.

 

Представяне на изследването

Изследването е основано на извадка от 101 изследвани лица, активно ангажирани в сферата на здравеопазването – лекари, фармацевти, медицински сестри, акушерки, фелдшери, медицински лаборанти, биолози, болнични психолози и социални работници, юристи и икономисти, работещи в лечебни заведения (3).

Представените изследователски задачи акцентират върху обучителната функция на КЕК като инструмент за подобрение на морално-етичната компетентност и социалните умения на медицинските специалисти по време на заетост (извън образователната система).

 

Представяне и оценка на резултатите от изследването

В огромната си част (76,2%) изследваните лица споделят, че образователните програми по медицинска етика и право не им помагат да идентифицират и адресират източниците на несигурност и конфликти в лечебното заведение.

Измерването на ефективността на придобитата чрез образование социална и морално-етична компетентност показва, че едва една трета от анкетираните медицински специалисти намират приложимост на получените университетски знания и уменията в процеса на вземане на решение в полза както за физическия, така и на психологическия и социалния статус на пациентите.

От ранжирането на ситуациите на неопределеност във взаимоотношенията между хората в лечебното заведение се вижда, че клиницистите по-често я адресират към ръководството и администрацията (82,3%) и към хуманитаристите в лечебните заведения (78,2% – психолози, социални работници), отколкото към пациентите и техните близки. Едва 36,7% от изследваните лица декларират, че много често и често изпитват трудности във взаимоотношенията си с пациента.

Резултатите на друго изследване показват, че медицинските специалисти ежедневно срещат етични проблеми с пациента, без да могат да ги идентифицират и адресират: 72% ги определят като затруднение при разрешаване на конфликтни ситуации, 70% – като загриженост за справедливостта на взетото решение или съществуващата практика, 40% – като желание за предотвратяване на бъдещ неблагоприятен изход от ситуацията, 39% като нужда от помощ в комуникацията с пациента и/или с неговите близки, 30% като желание да се вземат под внимание етичните аспекти на ситуацията и 25% като чувство за несигурност при вземане на клинично решение (1).

Едва една четвърт от анкетираните в представеното тук изследване декларират, че имат необходимите знания и умения, за да се справят сами в ситуации на риск от възникване на конфликт с интересите, правата и ценностите на пациента и неговите близки. Значителна част от ИЛ споделят, че медицинските специалисти се нуждаят от подобрение на своите комуникативни умения (75,3%) и от усъвършенстване на знанията в областта на клиничната етика и медицинското право (67,4%).

Измерените резултати са в съответствие и с анализа на Изпълнителната агенция по медицински одит за 2015 г. (6), според който повече от една трета от пациентските жалби поради неудовлетвореност от качеството на медицинските грижи са свързани с комуникационни проблеми (15%), с морално-етични проблеми (9%), с нарушени права на информация (4%) и с нарушени икономически интереси (5%). Зачестилите през последните месеци прояви на агресия в лечебните заведения също проблематизират етиката във взаимоотношения „лекар-пациент“.

От ранжирането на предлаганите в практиката източници за етична експертиза, в ситуации на несигурност и неопределеност, половината от анкетираните медицински специалисти (51,5%) предпочитат да потърсят съвет и подкрепа от свой по-опитен колега или приятел, а едва една трета (26,7%) посочват отворените болнични дискусии като практика за разрешаване на етични конфликти.

Отчетливо впечатление прави слабата популярност на етичните комисии и научните форуми като източник за повишаване на морално-етическата експертиза. Половината от медицинските специалисти (50,5%) никога не са търсили съвет или становище от етичните комисии при решаване на конфликти, а едва 12,8% споделят, че темите, свързани с етиката и правото, се дискутират на посещаваните от тях научни форуми.

Структурата, технологията на създаване и функциониране на етичните комисии в българското здравеопазване са проучвани през 2004-2005 г. (5). Съгласно българското законодателство се учредяват три вида етични комисии: комисии по професионална етика към съсловните организации, централна и местни етични комисии за болниците, в които се провеждат клинични изпитвания, и централна етична комисия по трансплантация. В изследваните комисии са проучени мненията на медицински специалисти, ангажирани с дейността, и на такива, които не са ангажирани. И при двете групи изводите са неясна структура, предназначение, неефективност на дейността. При членовете на комисиите като водеща потребност за подобрение на ефективността е изведено усъвършенстването на знанията в областта на етиката и правото и уменията за вземане решения чрез консенсус. При лекарите водеща е нуждата от яснота по отношение на структурите и функциите, които изпълняват етичните комисии.

В контекста на резултатите от представеното тук проучване всеки втори (47,4%) от изследваната съвкупност споделя, че на този етап лечебните заведения нямат организационна готовност да предлагат провеждане на обучения в областта на клиничната етика, медицинското право и комуникацията с пациента – като по-голямата част от анкетираните (70,3%) препоръчват на ръководството да осигури условия и възможности за тяхното провеждане.

Значителна част от медицинските специалисти (59,4%) декларират положителни нагласи и лична готовност за включване в такива специфични обучения.

Всичко казано дотук проблематизира организационните ползи от въвеждането на КЕК като ефективна форма на специфично обучение по време на заетост. Като най-значими ползи клиницистите посочват положителната промяна в нивата на професионален стрес (65,4% от анкетираните), намаляването на честотата на медицинските (52,4%) и лекарските (50,5%) грешки[2], както и повишаването на удовлетвореността на пациентите (49,5%) от качеството на медицинската помощ и грижа.

Представените резултати водят до заключението, че:

· придобитата чрез образование морално-етична и социална компетентност е неефективна и нерелевантна към измерените потребности на медицинските специалисти в практиката;

· клиницистите декларират готовност за системно усъвършенстване на познанията си в областта на клиничната етика, медицинското право и за подобряване на своите комуникативни умения;

· медицинските специалисти декларират положителни нагласи към КЕК като форма на обучение по време на заетост.

Относно методологията на обученията, по-ранни изследвания и опит с METAP методологията (7) показват, че bottom-up подхода КЕК е приложим в българската здравна система както като процедура за подпомагане на вземането на решения в специфични клинични ситуации, така и като източник на специфични знания и умения за постигане на организационни цели:

  • КЕК като метод на обучение по време на изпълнение на трудовите задачи;

  • етичната дискусия като източник на нови идеи за подобряване на качеството на медицинската грижа в здравната система;

  • КЕК като съвременна концепция за организационно учене.

Този доклад представи КЕК като инструмент за постигане на организационни цели в контекста на теориите за обучение и развитие на човешките ресурси в лечебното заведение. Функцията на КЕК да влияе върху етичните измерения в трудовото поведение на медицинските специалисти беше представена като предпоставка за повишаването на пациентската удовлетвореност от качеството на медицинската помощ и грижа чрез подобряване на организационната среда, в която се развиват взаимоотношенията „лекар-пациент“.

В контекста на повишаващата се конкуренция в здравната система измерените положителни нагласи на медиците към усъвършенстване на придобитата чрез образование морално-етична компетентност са предпоставка за въвеждането на КЕК като форма на обучение по време на заетост.

Представеният анализ и изводи са от полза и за маркетиране на услугата КЕК на българския болничен пазар.

 

Бележки под линия:

[1] Морално-етичната компетентност е способност да идентифицира и интерпретира поведението на пациента като източник на етична несигурност и да адресира риска от възникване на етичен конфликт с неговите права, интереси и ценности

[2] Медицинските грешки са предотвратимите грешки, които настъпват в процеса на диагностика и лечение – свързани най-вече с проблеми в комуникацията в лечебното заведение. За лекарски се определят т.нар. предвидими грешки, които се дължат на професионална некомпетентност или съзнателна немарливост.

Библиография:

(1) Александрова-Янкуловска, С. Клинична етична консултация. Български кардиологичен институт, 2015.

(2) Атанасова, М. Развитие на човешките ресурси в организацията – теоретични основи и изследователски подходи, 2012.

(3) Григорова А., Ц. Давидков. Биоетично консултиране. Специфики и приложимост в медицинската практика. Дипломна работа в МП „Организационно поведение и консултиране в организацията“, СУ „Св. Климент Охридски“, 2017.

(4) Иванов, Г. Качество на медицинската помощ – същност, съдържание, определяне, осигуряване, управление, 2012.

(5) Иванова, Й. Анализ и оценка на дейността на етичните комисии в здравеопазването. Дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен „доктор“, 2006, ВМА-София.

(6) Изпълнителна агенция по медицински одит, Анализ на дейността на ИАМО, 2016.

(7) Aleksandrova-Yankulovska, S. Application of adapted METAP methodology for CEC in Bulgaria. Hans-Jachim Schwager award for clinical ethics, 2016.

ОТГОВОРИ

Моля напишете Вашия коментар!
Моля напишете Вашето име тук

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.