(д-р Антония Григорова, организационен психолог, МП „Интегративна биоетика“, ФФ, СУ „Св. Климент Охридски“, проф. д-р Силвия Александрова-Янкуловска, д.м.н., декан на ФОЗ – МУ Плевен;
доклад, представен на Петата национална годишна конференция по биоетика и биоправо на тема: „Моделиране на живота: биоетични и биоправни хоризонти на съвременната медицина и технологии“, организирана от Фондация за равитие на правосъдието и Професионален сайт „Предизвикай правото!“)
Въведение
Етичната консултация се явява естествен етап в социалната институционализация на биоетиката, която се заражда в САЩ в началото на 70-те години на ХХ век като систематично изследване на моралните измерения, включително моралните интуиции, решения, действия и политики – в науките за живота и здравните грижи, използващо различни етични методологии в интердисциплинарен контекст(1).
Основната предпоставка за нарастване на интереса към услугите по етично консултиране в здравните системи по света е промяната в модела взаимоотношения „лекар-пациент“, предизвикана от бурното развитие на биомедицинските технологии и нарастващия недостиг на здравни ресурси.
Днес в научната литература с понятията биоетично консултиране, биомедицинско консултиране и клинично етично консултиране (КЕК) се означава една и съща услуга – предоставяне на етическа експертиза и консултиране на медицинските специалисти при вземане на клинични решения, които не влизат в конфликт с ценностите и правата на пациентите с цел подобряване на качеството на медицинската помощ и грижа.
Ефективността на КЕК да подобрява качеството медицинската помощ и грижа може да се изследва през две различни перспективи – специфична и организационна.
Специфичната перспектива акцентира върху директната полза от етичната консултация като процедура за подобряване на качеството на взаимоотношенията „лекар-пациент“ в контекста пациент-центрирания подход (консултативна функция на КЕК). Пациент-центрираният подход постулира вземане на медицински коректни решения на основата на отговорна грижа както по отношение на физическото състояние на пациента, така и по отношение на неговата идентичност като личност.
За разлика от патерналистичния подход, пациент-центрираният подход приоритизира „доброто за пациента като личност“ и „медицински доброто за пациента“ пред „най-доброто постижимо с медицински средства“. Приложимостта на пациент-центрирания подход зависи от морално-етичната чувствителност[1] и комуникативните умения на лекаря. Високата морално-етична и социална компетентност са предпоставка за избор на адекватен подход към конкретния „проблемен пациент“ така, че той да избере „медицински най-доброто“ в конкретната ситуация. В този смисъл специфичната перспектива проблематизира удовлетвореността на пациента като функция на способностите на медицинските специалисти да вземат етични клинични решения.
Същевременно съвременните възгледи за управление в здравеопазването разглеждат качеството на медицинската помощ и грижа като основен измерител на удовлетвореността на пациентите от доставчиците на медицинска дейност. В този смисъл пациентската удовлетвореност е функция и на специфичните способности на конкретното лечебно заведение да управлява качеството на медицинската помощ чрез ефективни политики за неговото изграждане и запазване като стратегически организационен ресурс и източник на устойчиво конкурентно предимство.(4)
Функциите на етично консултиране в организационен контекст
Организационната перспектива изследва КЕК като инструмент в стратегиите за постигане на организационна промяна и развитие в условията и под натиска на променящата се външна среда.
Масовото навлизане на нови технологии е предпоставка за нарастване на инвестициите във все по-модерни и скъпи технологии, които лечебните заведения са принудени да правят, за да отговорят на потребностите на пациентите.
Същевременно нарастващите общи разходи в здравните системи на фона на задълбочаващ се недостиг на публични здравни ресурси засилва конкуренцията между болниците по отношение на тяхното количествено разпределение. В общия случай стремежът към ефективно разпределение на материалните и нематериалните ресурси (вкл. и човешки) в публичното здравеопазване рефлектира върху качеството на медицинската помощ и персоналната грижа за пациента.
Организационната перспектива проблематизира КЕК в контекста на политиките за подобряване на качеството на медицинската грижа в лечебното заведение и стратегиите за постигане на устойчиво конкурентно предимство на болничния пазар. Тя се интересува от системния ефект от КЕК като инструмент за усъвършенстване на морално-етичните и социалните аспекти в трудовото поведение на медицинските професионалисти в лечебното заведение (обучителна и политическа функция на КЕК).
Организационната перспектива изследва функциите на КЕК в контекста на теориите и концепциите за обучение и развитие на човешките ресурси като предпоставка за организационна промяна и развитие.
Съвременните възгледи за развитие на човешките ресурси го определят като мултиравнищен процес на усъвършенстване на знанията и уменията на заетите, който протича в индивидите, но в определен организационен контекст, и обхваща трансформирането на ресурси в резултат, полезен както за индивидите и организациите, така и за обществото (2). Това проблематизира индивидуалните и организационните ползи от придобитата чрез образование морално-етична и социална компетентност на медицинските специалисти и потребностите от тяхното усъвършенстване в практиката – по време на заетост.
Морално-етичната компетентност на медицинските специалисти включва способностите им да идентифицират и адресират неопределеността във взаимоотношенията си с пациента, способностите да генерират и оценяват алтернативите за етично поведение на базата на собствен опит или чрез рефериране към социалната среда и да вземат етични решения в специфични клинични ситуации. Тези способности са функция на придобитите чрез образование знания и умения и на натрупания в практиката опит за справяне с етични конфликти и морални дилеми.
За разлика от придобитите чрез образование знания и умения, при обученията по време на заетост хората придобиват нова компетентност, чрез която подобряват своята трудова ефективност и конкурентоспособност както вътре в организацията, така и извън нея – на общия пазар на труда.
В този смисъл организацията има полза от специфични обучения – такива, които подобряват не само нейната ефективност спрямо непрекъснато променящата се външна среда, но й осигуряват и възможност за изграждане на устойчиво във времето конкурентно предимство.
В контекста на съвременните схващания за обучение и развитие на човешките ресурси организацията трябва да инвестира в обучения, които подобряват индивидуалната и организационната ефективност, но и които успешно могат да се интегрират в работните процеси – така, че да се съхранят и след напускането на вече обучените служители. Този вид обучения по време на заетост са източник на специфично организационно знание – такова, каквото другите изобщо или все още нямат.
Обогатяването на специфично организационно знание поставя конкурентите в неблагоприятната позиция да купуват отвън готови, много по-високо квалифицирани, но и значително по-скъпи професионалисти. Наличието на такова знание подобрява и обучението на новоназначените служители на това „как се правят нещата тук“ и улеснява тяхното интегриране в организацията.
Концепцията за специфичното организационно знание проблематизира КЕК като източник на специфична етична организационната култура, интегрирана в документи, процедури, алгоритми и норми на поведение в лечебното заведение.
В резюме организационната перспектива за изследване на ефективността на КЕК разглежда ползите за пациента като резултат от системна промяна в организационната култура на лечебното заведение, постигната чрез целенасочено усъвършенстване на морално-етичната и социалната компетентност на медицинските специалисти по време на заетост.
Представяне на изследването
Изследването е основано на извадка от 101 изследвани лица, активно ангажирани в сферата на здравеопазването – лекари, фармацевти, медицински сестри, акушерки, фелдшери, медицински лаборанти, биолози, болнични психолози и социални работници, юристи и икономисти, работещи в лечебни заведения (3).
Представените изследователски задачи акцентират върху обучителната функция на КЕК като инструмент за подобрение на морално-етичната компетентност и социалните умения на медицинските специалисти по време на заетост (извън образователната система).
Представяне и оценка на резултатите от изследването
В огромната си част (76,2%) изследваните лица споделят, че образователните програми по медицинска етика и право не им помагат да идентифицират и адресират източниците на несигурност и конфликти в лечебното заведение.
Измерването на ефективността на придобитата чрез образование социална и морално-етична компетентност показва, че едва една трета от анкетираните медицински специалисти намират приложимост на получените университетски знания и уменията в процеса на вземане на решение в полза както за физическия, така и на психологическия и социалния статус на пациентите.
От ранжирането на ситуациите на неопределеност във взаимоотношенията между хората в лечебното заведение се вижда, че клиницистите по-често я адресират към ръководството и администрацията (82,3%) и към хуманитаристите в лечебните заведения (78,2% – психолози, социални работници), отколкото към пациентите и техните близки. Едва 36,7% от изследваните лица декларират, че много често и често изпитват трудности във взаимоотношенията си с пациента.
Резултатите на друго изследване показват, че медицинските специалисти ежедневно срещат етични проблеми с пациента, без да могат да ги идентифицират и адресират: 72% ги определят като затруднение при разрешаване на конфликтни ситуации, 70% – като загриженост за справедливостта на взетото решение или съществуващата практика, 40% – като желание за предотвратяване на бъдещ неблагоприятен изход от ситуацията, 39% като нужда от помощ в комуникацията с пациента и/или с неговите близки, 30% като желание да се вземат под внимание етичните аспекти на ситуацията и 25% като чувство за несигурност при вземане на клинично решение (1).
Едва една четвърт от анкетираните в представеното тук изследване декларират, че имат необходимите знания и умения, за да се справят сами в ситуации на риск от възникване на конфликт с интересите, правата и ценностите на пациента и неговите близки. Значителна част от ИЛ споделят, че медицинските специалисти се нуждаят от подобрение на своите комуникативни умения (75,3%) и от усъвършенстване на знанията в областта на клиничната етика и медицинското право (67,4%).
Измерените резултати са в съответствие и с анализа на Изпълнителната агенция по медицински одит за 2015 г. (6), според който повече от една трета от пациентските жалби поради неудовлетвореност от качеството на медицинските грижи са свързани с комуникационни проблеми (15%), с морално-етични проблеми (9%), с нарушени права на информация (4%) и с нарушени икономически интереси (5%). Зачестилите през последните месеци прояви на агресия в лечебните заведения също проблематизират етиката във взаимоотношения „лекар-пациент“.
От ранжирането на предлаганите в практиката източници за етична експертиза, в ситуации на несигурност и неопределеност, половината от анкетираните медицински специалисти (51,5%) предпочитат да потърсят съвет и подкрепа от свой по-опитен колега или приятел, а едва една трета (26,7%) посочват отворените болнични дискусии като практика за разрешаване на етични конфликти.
Отчетливо впечатление прави слабата популярност на етичните комисии и научните форуми като източник за повишаване на морално-етическата експертиза. Половината от медицинските специалисти (50,5%) никога не са търсили съвет или становище от етичните комисии при решаване на конфликти, а едва 12,8% споделят, че темите, свързани с етиката и правото, се дискутират на посещаваните от тях научни форуми.
Структурата, технологията на създаване и функциониране на етичните комисии в българското здравеопазване са проучвани през 2004-2005 г. (5). Съгласно българското законодателство се учредяват три вида етични комисии: комисии по професионална етика към съсловните организации, централна и местни етични комисии за болниците, в които се провеждат клинични изпитвания, и централна етична комисия по трансплантация. В изследваните комисии са проучени мненията на медицински специалисти, ангажирани с дейността, и на такива, които не са ангажирани. И при двете групи изводите са неясна структура, предназначение, неефективност на дейността. При членовете на комисиите като водеща потребност за подобрение на ефективността е изведено усъвършенстването на знанията в областта на етиката и правото и уменията за вземане решения чрез консенсус. При лекарите водеща е нуждата от яснота по отношение на структурите и функциите, които изпълняват етичните комисии.
В контекста на резултатите от представеното тук проучване всеки втори (47,4%) от изследваната съвкупност споделя, че на този етап лечебните заведения нямат организационна готовност да предлагат провеждане на обучения в областта на клиничната етика, медицинското право и комуникацията с пациента – като по-голямата част от анкетираните (70,3%) препоръчват на ръководството да осигури условия и възможности за тяхното провеждане.
Значителна част от медицинските специалисти (59,4%) декларират положителни нагласи и лична готовност за включване в такива специфични обучения.
Всичко казано дотук проблематизира организационните ползи от въвеждането на КЕК като ефективна форма на специфично обучение по време на заетост. Като най-значими ползи клиницистите посочват положителната промяна в нивата на професионален стрес (65,4% от анкетираните), намаляването на честотата на медицинските (52,4%) и лекарските (50,5%) грешки[2], както и повишаването на удовлетвореността на пациентите (49,5%) от качеството на медицинската помощ и грижа.
Представените резултати водят до заключението, че:
· придобитата чрез образование морално-етична и социална компетентност е неефективна и нерелевантна към измерените потребности на медицинските специалисти в практиката;
· клиницистите декларират готовност за системно усъвършенстване на познанията си в областта на клиничната етика, медицинското право и за подобряване на своите комуникативни умения;
· медицинските специалисти декларират положителни нагласи към КЕК като форма на обучение по време на заетост.
Относно методологията на обученията, по-ранни изследвания и опит с METAP методологията (7) показват, че bottom-up подхода КЕК е приложим в българската здравна система както като процедура за подпомагане на вземането на решения в специфични клинични ситуации, така и като източник на специфични знания и умения за постигане на организационни цели:
-
КЕК като метод на обучение по време на изпълнение на трудовите задачи;
-
етичната дискусия като източник на нови идеи за подобряване на качеството на медицинската грижа в здравната система;
-
КЕК като съвременна концепция за организационно учене.
Този доклад представи КЕК като инструмент за постигане на организационни цели в контекста на теориите за обучение и развитие на човешките ресурси в лечебното заведение. Функцията на КЕК да влияе върху етичните измерения в трудовото поведение на медицинските специалисти беше представена като предпоставка за повишаването на пациентската удовлетвореност от качеството на медицинската помощ и грижа чрез подобряване на организационната среда, в която се развиват взаимоотношенията „лекар-пациент“.
В контекста на повишаващата се конкуренция в здравната система измерените положителни нагласи на медиците към усъвършенстване на придобитата чрез образование морално-етична компетентност са предпоставка за въвеждането на КЕК като форма на обучение по време на заетост.
Представеният анализ и изводи са от полза и за маркетиране на услугата КЕК на българския болничен пазар.
Бележки под линия:
[1] Морално-етичната компетентност е способност да идентифицира и интерпретира поведението на пациента като източник на етична несигурност и да адресира риска от възникване на етичен конфликт с неговите права, интереси и ценности
[2] Медицинските грешки са предотвратимите грешки, които настъпват в процеса на диагностика и лечение – свързани най-вече с проблеми в комуникацията в лечебното заведение. За лекарски се определят т.нар. предвидими грешки, които се дължат на професионална некомпетентност или съзнателна немарливост.
Библиография:
(1) Александрова-Янкуловска, С. Клинична етична консултация. Български кардиологичен институт, 2015.
(2) Атанасова, М. Развитие на човешките ресурси в организацията – теоретични основи и изследователски подходи, 2012.
(3) Григорова А., Ц. Давидков. Биоетично консултиране. Специфики и приложимост в медицинската практика. Дипломна работа в МП „Организационно поведение и консултиране в организацията“, СУ „Св. Климент Охридски“, 2017.
(4) Иванов, Г. Качество на медицинската помощ – същност, съдържание, определяне, осигуряване, управление, 2012.
(5) Иванова, Й. Анализ и оценка на дейността на етичните комисии в здравеопазването. Дисертационен труд за присъждане на образователна и научна степен „доктор“, 2006, ВМА-София.
(6) Изпълнителна агенция по медицински одит, Анализ на дейността на ИАМО, 2016.
(7) Aleksandrova-Yankulovska, S. Application of adapted METAP methodology for CEC in Bulgaria. Hans-Jachim Schwager award for clinical ethics, 2016.