Проблемът за лекарската грешка

Едва ли има нещо по-ценно от човешкия живот и здраве. Затова модерните правови държави установяват редица актове както на вътрешното, така и на международното право, които закрилят и закрепват тези блага. Те предвиждат също и защита и санкции при тяхното накърняване. В тази връзка изключително интересен е въпросът каква защита дава законът при увреждане на живота и здравето на човека от хората, които би следвало да спомагат за тяхното опазване, а именно медицинските специалисти.

В последните години обаче се забелязва увеличение на случаите на лекарска грешка. Едва ли има човек, който да не е чувал от медии, познати, близки за редица фрапиращи случаи на лекарска грешка, довели до смърт или сериозни увреждания на здравето и телесната цялост на човека. Едва ли има някой, който да не е чувал за неоправдани откази от оказване на медицинска помощ на нуждаещо се лице или проява на неуважение към пациента и високомерно поведение от представителите на медицинската гилдия. Все поведение, противоположно на онова, в което медиците са се клели при полагане на Хипократовата клетва.

Лекарската грешка не е проблем само на нашата държава, тя е проблем и на повечето съвременни държави. Според Световната здравна организация по-вероятно е човек да стане жертва на лекарска грешка, отколкото жертва на самолетна катастрофа. Всяка година в световен мащаб милиони хора стават жертва на лекарски грешки. Така например според изследване на група от американски медицински специалисти всяка година около 98 000 души са жертви на лекарска грешка в САЩ[1]. Изказва се мнение, че това е третата водеща причина за смърт и увреди, наред със заболяванията на сърцето и рака. Около 500 000 са случаите на лекарска грешка в Германия всяка година[2]. Тук се включват смъртни случаи, сгрешени диагнози, погрешно лечение и т.н. В България статистика не се води, но случаите никак не са малко. Това е един проблем, на който започва да обръща сериозно внимание и Европейският съюз. Модерните държави изследват и търсят причините за лекарските грешки и как те да бъдат избегнати. Установяват и съответна законова уредба, посветена на проблема.

Преди всичко следва да се изясни какво представлява понятието „лекарска грешка”. Терминът не е юридически, няма и легално определение в нашето законодателство. Наложил се е от медицинската практика. По принцип в медицината се говори за „медицинска грешка”, която се определя като „добросъвестно заблуждение на лекаря, дължащо се на несъвършенството на познанията му, методите на диагностика и лечение, особеното протичане на някои заболявания при някои болни, обективно трудните условия на работа и без да са налице елементи на нехайство, небрежност и невежество, като произтичащо от обективните обстоятелства заблуждение на медицинския специалист“[3].

Но лекарската грешка може да се разглежда и от правна гледна точка, т.е. като едно неправомерно деяние. В тази връзка Изпълнителната агенция за медицински одит дава следното определение: „лекарската грешка е професионално неправилно действие или бездействие, или съвкупност от такива на лекар, извършено при оптимално създадени условия на работа, в резултат на незнание или недооценка на обстоятелствата и/или състоянието на пациента, при което са настъпили неблагоприятни последици за здравето и живота му, които са могли да бъдат предотвратени“[4].

Според проф. Ал. Стойнов лекарската грешка е „онова неправомерно или неправилно действие или бездействие, или съвкупност от такива, на медицинския специалист, което се отразява негативно или би могло да се отрази негативно върху здравето на пациента, като защитено от правото единство на телесната цялост, физиологично състояние и функциониране на съвкупност от тъкани, органи и системи на човешкото тяло във всеки един момент на неговото биологично съществуване, без това отрицателно изменение да е целено или допускано от специалиста“[5].

Лекарската грешка предполага неправомерно или неправилно поведение на медицинския специалист, което може да бъде както действие, така и бездействие. Това поведение е в нарушение на установените правила на медицинската наука. Но тя е и нарушение на правилата, установени от правните норми. Правото също регламентира дължимото поведение на медицинския специалист, както и неговите права и задължения, а също и тези на пациента. Уредбата се съдържа в редица актове, като Закона за здравето (ЗЗдр.), Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането (ЗККК) и др.

Лекарската грешка е и нарушение на етичните норми. Изискване за етично поведение на лекаря поставя още Хипократовата клетва. Въз основа на нея днес са разработени действащият у нас Кодекс за професионална етика на лекаря, Етичният кодекс на лекарите по дентална медицина, Международният кодекс за медицинска етика и др. Макар и да не се предвижда наказание за нарушаването им, често етичните норми биват скрепени с юридическа санкция. Така например в Кодекса за професионална етика на лекаря и Международния кодекс за медицинската етика се посочва, че „етичните норми регулират отношенията на лекаря с пациента и неговите близки и отношенията на лекаря с колегите му и с обществото. Правилата на професионалната лекарска етика са задължителни за всеки лекар”.

Съгласно чл. 183, ал. 1 ЗЗдр. „Медицинската професия се упражнява от лица, притежаващи диплома за завършено висше образование по специалности от професионални направления „Медицина”, „Дентална медицина”, „Фармация” и „Здравни грижи”. Следователно субект на това неправомерно поведение може да бъде лекар, зъболекар, медицински специалист, включително медицински сестри и санитари.

В България съществува разбирането, че липсва адекватна уредба на отговорността на медицинските специалисти. Било поради не чак толкова високата и добра правна култура на населението или незнанието на правата им като пациенти, повечето хора не знаят с каква защита разполагат в тези хипотези. По-голяма част от пострадалите не желаят да търсят правата си, поради страх от провал, или просто са загубили доверие в съдебната система. Отделен въпрос е колко от заведените дела са с благоприятен изход за пострадалия. Има и много дела, при които няма лекарска грешка, макар пострадалият или роднините му да смятат, че има такава. Други проблеми са неправомерният отказ от оказване на медицинска помощ, оказването на медицинска помощ от медицински специалисти, когато те се намират в неадекватно за целта състояние, например вследствие от употреба на алкохол или на други психотропни вещества, липсата на опит, знания, грешно лечение, диагнози, забравени инструменти в пациентите и много др. И всичко това поставя въпроса, какви възможности предоставя преди всичко българското право на пострадалите от лекарска грешка и какви са практиките в другите страни, които биха могли да бъдат заимствани и приложени и у нас. Отговор на тези въпроси може да даде един кратък преглед на правната уредба на отговорността на медицинския специалист и на неговите задължения.

Тъй като лекарската грешка засяга и уврежда най-важните блага на човека – неговия живот, здраве и телесна цялост, за медицинския специалист е предвидена, на първо място, най-тежката форма на отговорност, а именно наказателната отговорност. Нейната основна цел е да бъде стимулиран към точно изпълнение на задълженията си, под страх от наказание. По сега действащия Наказателен кодекс (НК) медицинските специалисти могат да носят отговорност за лекарска грешка по два състава: чл. 123 и чл. 134 НК. Тук формата на вина винаги е непредпазливост, т.е. медицинският специалист не е целял или допускал увреждането на пациента. Но самото нарушение на установените медицински правила може да бъде както умишлено, така и по непредпазливост. В хипотезите, когато лекарят умишлено нарушава установените медицински правила с цел да причини смъртта на пациента или допуска настъпването на този резултат, той ще отговаря по състава за умишлено убийство (чл. 115 НК), а не за лекарска грешка. Този състав ще намери приложение при още една хипотеза, когато той, независимо от подбудите си, извърши евтаназия на пациент. По нашето право евтаназията е забранена (чл. 97 ЗЗдр.). В чл. 30 от Кодекса на професионалната етика на лекаря се посочва, че той няма право да прекъсва човешкия живот.

Чл. 123, ал. 1 НК е причиняване на смърт поради професионална непредпазливост. Съгласно цитираната разпоредба „който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляваща повишен източник на опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години”.

Вторият състав е по чл. 134, ал. 1 НК. Съгласно тази норма „който причини другиму тежка или средна телесна повреда поради незнание или поради немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност…”. Тук наказанието е диференцирано в зависимост от вида на телесната повреда – до 2 години или пробация за средна телесна повреда и за тежка – лишаване от свобода до 3 години.

И при двата състава става въпрос за правно регламентирана дейност, представляваща повишен източник на опасност, каквато е и лекарската професия. Това е дейност, при изпълнението на която и най-малкото незнание или немарливо изпълнение на занятието или дейността създава опасност за живота и здравето на други лица[6].

Медицинският специалист, чрез действие или бездействие, причинява смърт или телесна повреда на пациента. Причината може да бъде незнание, под което се има предвид липсата на познания или опит от негова страна, или немарливото изпълнение, когато той има необходимите знания и опит, но не се съобразява с тях, вследствие на което е настъпил неблагоприятният резултат. Като по-лека форма на изпълнителното деяние се счита незнанието на дейността, където формата на вина винаги е небрежност. По-тежката форма е немарливото изпълнение на правилата, като тук формата на вина може да бъде както небрежност, така и самонадеяност[7].

Най-тежко наказуемите хипотези на лекарска грешка са предвидени в чл. 123, ал. 3 и чл. 134, ал. 3 НК, когато „деецът е бил в пияно състояние или ако е причинена смърт на повече от едно лице”. Медицинският специалист има правото, а също така и задължението да откаже оказването на медицинска помощ на пациент, ако не е в състояние за това. Той следва да потърси друг медицински специалист, който да помогне. Поставя се въпросът, ами ако лицето се нуждае от незабавна операция и няма кой друг да я извърши? Ако медицинският специалист причини смъртта на пациента в пияно състояние, той ще отговаря по този състав. Но ако въпреки това не настъпи увреждане или смърт на пациента? Дали ще бъде оправдан? Не, няма – той ще носи дисциплинарна отговорност за това, че практикува, докато е в състояние, което не му позволява да изпълнява пълноценно задълженията си. И макар законът тук да предвижда дисциплинарна отговорност и възможност да бъде лишен от право да упражнява тази дейност, това рядко се случва на практика.

НК предвижда и по-леко наказуеми хипотези. Чл. 123, ал. 4 гласи, че „ако деецът след деянието е направил всичко, зависещо от него за спасяване на пострадалия…”, му се налага по-малко наказание. Съгласно чл. 134, ал. 4 пък това му поведение „се взема предвид като смекчаващо обстоятелство при определяне на наказанието”. Този състав е причина много често на практика на лекарите, отговарящи за причинена смърт по непредпазливост, да бъде налагано по-леко наказание, поради това, че впоследствие са направили всичко по силите си, за да спасят пострадалия.

Според Постановление № 6 от 07.10.1969 г. на Пленума на Върховния съд приложението на тези състави става по преценка на съда. Той трябва да прецени дали деецът е направил всичко, зависещо от него за оказване на помощ на лицето, съобразно обстановката и характера на извършваните от него действия. Ако неговите действия не са насочени към спасяване живота на пострадалия, а само го увреждат, няма да намери приложение по-леко наказуемият състав. Помощта трябва да е необходима и деецът да осъзнава, че помага на пострадалия. Също се изисква пострадалият да не е починал, тъй като, ако той е починал преди деецът да е могъл да му окаже помощ, посочените текстове на закона не се прилагат[8]. Възможността за налагане на по-малко наказание е предвидена главно защото неблагоприятните последици не са желани и целени от дееца. Т.е. това положително поведение е преди всичко доброволно, резултат от вътрешни подбуди на лицето. Човешко е да се греши; не трябва да забравяме, че лекарят не е целял увреждане на пациента, иначе изобщо няма да отговаря по този състав, а по чл. 115 НК.

Законодателството ни предвижда и административнонаказателна отговорност на лекаря. Така например чл. 93 ЗЗдр. посочва, че пациентът, неговите близки могат да подават жалби и сигнали до Регионалната здравна инспекция при нарушаване на правата им, предвидени в закона, или при спорове, свързани с медицинското обслужване. Ако се установи нарушение, се съставя акт за установяване на административно нарушение, а след това и наказателно постановление. Законът предвижда възможност за налагане на глоби, принудителни административни мерки, като например лишаване от право да се упражнява медицинска професия. Налагат се за нарушение на задълженията на медицинските специалисти и лечебните заведения, предвидени в закона – например ако медицинският специалист лекува лицето без неговото информирано съгласие, ако разпространи информация, представляваща професионална тайна и други[9]. По-големи глоби и продължителност на лишаването от право да се упражнява професия има при хипотезите на отказ от оказване на помощ на лице, намиращо се в критично състояние, за нарушения при упражняване на професията, неморално поведение, ако лицето не подлежи на по-тежко наказание. Нашето право не предоставя възможност той да бъде лишен до живот от правото да упражнява медицинската професия.

Медицинските специалисти могат да носят и дисциплинарна отговорност и да им бъдат наложени дисциплинарни наказания, като например уволнение, предупреждение за уволнение и забележка. Те могат да им бъдат налагани, когато не изпълняват задълженията си. А съгласно чл. 116, б. „б”, т. 12 ЗЗдр. Изпълнителна агенция „Медицински одит“ може да прави предложения до съответния министър за налагане на дисциплинарно наказание и на директора на лечебното заведение.

Друга възможност за защита, с която разполагат пострадалите, е търсенето на обезщетение за претърпените вреди от лекарската грешка. Редът за тяхното възстановяване се съдържа в чл. 45-54 и чл. 79-94 ЗЗД. Отговорността в гражданското право бива два вида – договорна и деликтна отговорност. Медицинските специалисти могат да бъдат субекти и носители и на двата вида отговорност.

Двата вида гражданска отговорност имат различни основания за реализирането си. Договорната отговорност предполага наличието на някакво договорно (облигационно) правоотношение между медицинския специалист и пациента, по което първият не изпълнява свое задължение и в резултат на това настъпват вреди за пациента. В практиката се приема, че такъв договор е налице, но липсва както наименование за него, така и самостоятелна правна уредба. Вариантите са различни. Едни го разглеждат като договор за изработка, други – като договор за услуга. В литературата го определят като „договор за медицинска помощ”.

При деликтната отговорност няма договор или каквото и да е облигационно правоотношение между субектите. Основанието за реализирането ? е нарушението на общата забрана „да не се вреди другиму”, установена в чл. 45 ЗЗД. Всеки, който я наруши, е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил.

Съществува разбирането, че деликтната отговорност е по-благоприятна за пострадалия, отколкото договорната за кредитора. На първо място, има разлика между вредите, които се възстановяват при двете форми на гражданската отговорност. При договорната отговорност медицинският специалист, съгласно чл. 82 ЗЗД, отговаря за онези вреди, които са пряка и непосредствена последица от неизпълнението на задължението му и са могли да бъдат предвидени при пораждане на задължението. За вреди над посочените предели той не носи отговорност, дори и да са настъпили такива.

При деликтната отговорност, съгласно чл. 51 ЗЗД, обезщетение се дължи за всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането. Тук се възстановяват не само предвидимите, но и непредвидимите вреди. Те се обезщетяват независимо от степента на вина на лицето. При договорната отговорност се допуска степенуване на отговорността съобразно вината на пострадалия и неговото поведение. Така, ако пациентът е допринесъл за увреждането си, може да бъде намален размерът на дължимото обезщетение и дори медицинският специалист да бъде освободен от отговорност. При деликтната отговорност може единствено да се намали размерът на обезщетението.

По отношение на въпроса с неимуществените вреди доскоро в съдебната практика, включително и тази на Върховния касационен съд, беше възприето, че неимуществените вреди не подлежат на обезщетяване при договорната отговорност. Обезвреда за тях можеше да се получи само при деликтната отговорност. В Тълкувателно решение № 4 от 29.01.2013 г. на ВКС той разглежда въпроса дали при неизпълнение на договорно задължение се дължи обезщетение за неизпълнение. Според него „следва да се приеме, че и нарушаването на общата забрана да не се вреди другиму, и нарушаването на договорно задължение може да причинят неимуществени вреди, които подлежат на обезщетяване”.

Сега, след това тълкувателно решение, вече разликата в размера на обезщетяваните вреди при деликт и нарушен договор не е чак толкова значителна. Но има и случаи, в които договорната отговорност може да бъде по-благоприятна или еднакво благоприятна за пациента от деликтната. Например, когато лекарят е бил недобросъвестен и е проявил умисъл или груба небрежност, при нарушение на договора той ще отговаря за всички преки и непосредствени вреди – както предвидими, така и непредвидими. Възможно е в договора за оказване на медицинска помощ страните да са уговорили неустойка. Това е предварително определен размер на обезщетението за вредите, които биха могли да настъпят за изправната страна по един договор при неговото неизпълнение. Размерът ? се договаря между страните. Така на пациента се дава възможност да претендира обезщетение за претърпени вреди от неизпълнение на договора в размер на неустойката, като не е длъжен да доказва настъпването или размера им. При тази хипотеза реално настъпилите вреди за пациента може да са по-малки по размер от предвидената неустойка. Задължение на медицинския специалист ще е да докаже това обстоятелство, ако претендира намаляване на размера на неустойката. Тази хипотеза е пример как може договорната отговорност да спомогне за обезщетяване на причинените вреди в по-големи размери от деликтната. Ако пък неустойката не покрива реалните вреди, то няма пречка пациентът да предпочете да докаже техния пълен размер, за да получи по-голямо обезщетение.

Може да се постави въпросът за кумулиране на договорната и деликтната отговорност. Има случаи, когато е налице неизпълнение на договорно задължение, но осъщественото поведение на медицинския специалист представлява и непозволено увреждане. Така се поставя въпросът дали може двете отговорности да се кумулират, да се реализират едновременно, за да се обезщетят в по-пълен размер претърпените от пациента вреди. Прието е, че кумулирането на договорна и деликтна отговорност за поправяне на едни и същи вреди е недопустимо. Счита се, че след като е налице договор, договорната отговорност изключва деликтната. Това се дължи на различните основания за възникването им и на разбирането, че деликтна отговорност за едно лице може да възникне само при липсата на договорно отношение. Но в Решение № 188 от 15.06.2012 г. на ВКС по гр. дело № 1122/2011 г. се казва, че „наличието на договор не изключва деликтната отговорност, ако вредата е настъпила не от неизпълнение на договора, а от факти и обстоятелства, осъществяващи фактически състав на деликт – нарушаване на общото задължение да не се вреди другиму”.

Известно е, че има „юридически факти или фактически състави, които пораждат в полза на един и същ правен субект две различни притезания за задоволяване на един и същ интерес”[10]. Така пострадалият може да се защити с деликтен иск или договорен иск. Но тъй като не може да предяви и двата, важно е да се разграничи кога ще може да се предяви единият и кога другият. Според едни автори, като напр. проф. А. Калайджиев, пострадалият може сам да избере кой иск да предяви, с цел по-пълна защита на своите права и по-пълно възстановяване на претърпените вреди.

В своята практика ВКС посочва, че „основанието на иска ще се определи въз основа на фактите и обстоятелствата, при осъществяване на които правният субект е претърпял вредите”[11]. Пострадалият не може да избира кой иск да предяви. Основанието и видът му ще се определят след внимателна комплексна преценка на определени обстоятелства.

На първо място, едно такова обстоятелство е поведението на медицинския специалист. И при двете отговорности имаме нарушен дълг, но той е различен. Договорната отговорност изисква неизпълнение на задължение, произтичащо от договор между страните, докато деликтът – нарушение на общата забрана да не се вреди другиму. Затова следва да се определи дали осъщественото поведение на медика е обхванато като хипотеза в договора и дали то представлява пълно неизпълнение, неточно или лошо изпълнение на договорно задължение. Или дали то не е нарушение на забраната на чл. 45 ЗЗД.

На следващо място следва да се направи преценка на настъпилите вреди. Трябва да се определи кой интерес на пациента е засегнат, тъй като разграничение между договорната и деликтната отговорност може да се направи въз основа на засегнатия интерес на пострадалия. При договора се накърнява позитивният му интерес, т.е. той очаква да получи нещо от изпълнението на договора, очаква един положителен резултат, или в неговия патримониум да постъпят определени блага и т.н. Но поради противоправното поведение на медика, той не получава очакваното. Тук целта е неизправната страна да изпълни задължението си, да осъществи дължимия резултат и да обезщети причинените вреди от нарушението на позитивния интерес на лицето. При деликта се засяга негативният интерес на пациента. Това е интересът му от неизменение на статуквото, от неговото запазване. При деликта това статукво се променя. В резултат от поведението на медицинския специалист настъпва една нежелана от пациента правна промяна. Целта на деликтната отговорност е да се заличи тази нежелана промяна, да се възстановят настъпилите вреди. Така следва да се определи дали увреждането е резултат от неизпълнение на договора или от деликт.

Следващото обстоятелство от значение за определяне на отговорността е степента на вина на медицинския специалист. Вината показва субективното му отношение към извършеното деяние и неговите последици. То показва в каква степен извършеното от медицинския специалист деяние е обществено укоримо. Показва и кой интерес е засегнат – позитивният или негативният. В определени случаи степента на вина веднага насочва към деликт. Ако медицинският специалист действа умишлено, за да навреди на пациента, няма значение кой интерес е засегнат – това ще бъде деликт, защото никой не може да черпи права от своето неправомерно поведение. Наличието на договор не може да бъде основание, при положение, че действа умишлено, да се реализира договорната отговорност. Затова следва да се прецени дали не става въпрос за такава степен на вина (умисъл, професионална небрежност), при която е налице такова сериозно нарушение на всякакви добри медицински практики, което прави поведението му далеч по-укоримо от обикновеното неизпълнение на договорно задължение.

Трябва да се изследва и причинната връзка между увреждането и поведението на медицинския специалист. В Решение № 547 от 31.07.2010 г. на ВКС по гр. д. № 1025/2009 г. се посочва, че „ако увреждането е в пряка причинна връзка с пълно неизпълнение, лошо или неточно изпълнение на задължения по договор, то и отговорността, включително обезщетението за изправната страна, са вследствие договорно правоотношение. Договорна е още отговорността, произтичаща от всяко друго облигационно отношение, възникнало в тежест на длъжника. Когато увреждането не е резултат от неосъществяване на очакван резултат по едно съществуващо облигационно отношение, а от неизпълнение на общото задължение на всички към всички, произтичащо от закона, да не се вреди другиму, тогава отговорността е деликтна”.

Между деликтната и договорната отговорност има редица различия в законодателната уредба. Причината за това е в различната степен на укоримост на деликта и неизпълнението на договорно задължение. При договора не се осъществява нещо дължимо, не се изпълнява едно договорно задължение. При деликта се увреждат блага на едно лице, предизвиква се нежелана от него негативна промяна и последици, което налага пораждането на деликтно правоотношение между пострадалия и увредилия го, с цел реализиране на отговорността на последния и за поправка на причинените вреди. Той засяга права, присъщи на всеки човек. Много често става въпрос за абсолютни субективни права, за които е характерно, че установяват забрана по отношение на всички правни субекти за накърняването на някакво чуждо право. Чрез забраната на чл. 45 ЗЗД се защитават ценности като човешкия живот, здраве, телесна цялост и неприкосновеност, собственост и др. Затова деликтът е далеч по-укорим и затова установената за него уредба е по-неблагоприятна в известна степен от договорната отговорност. Всеки отговаря за поведението си, за вредите, които е причинил другиму, и следва да ги поправи.

Извън тази интересна хипотеза, деликтната отговорност на медицинския специалист ще възникне в следните няколко случая, при които липсва облигационна връзка между страните. На първо място, при принудително лечение. Много често се говори за т.нар. информирано съгласие на пациента. Съгласно чл. 87 ЗЗдр. „медицинските дейности се извършват след изразено информирано съгласие на пациента”. Медицинският специалист е длъжен да уведоми пациента за неговото заболяване, здравословно състояние и вариантите за лечението му, рисковете, свързани с него, и възможностите за благоприятен резултат. Пациентът, от своя страна, следва да даде съгласие за лечението си съобразно получената информация. Той има право да откаже по-нататъшно лечение на всеки един етап от него. Законът за здравето дава възможност при един такъв отказ, ако е застрашен животът на лицето, по решение на ръководителя на лечебното заведение да се осъществи животоспасяващо лечение. В тези случаи няма договор между пациента и лекаря. Затова, ако последният му причини вреди поради лекарска грешка, тогава той ще отговаря по правилата за деликтна отговорност.

Деликтна отговорност възниква и при лечение без съгласие на пациента. Това са хипотези, когато лицето не е било в състояние да даде съгласие за лечение – например поради това, че е в безсъзнание и се е налагало спешното му лечение. Такава отговорност възниква и когато пострадалият има договор с лечебното заведение, но не и с конкретния медик. Тук той е сключил с лечебното заведение договор за лечението си, но не е определил медицински специалист, който да извършва лечението. Такъв е определен от лечебното заведение. В случая отговорността на медицинския специалист е деликтна. Отговорността на лечебното заведение пък ще бъде договорна.

Но за лечебното заведение може да възникне и деликтна отговорност за вредите, причинени на пациента. Съгласно чл. 49 ЗЗД „този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа”. Това е т.нар. отговорност за чужди действия. Наред с възможността да иска възстановяване на вредите от медицинския специалист се дава възможност на пациента да потърси такова от лечебното заведение. По този начин той се улеснява, тъй като получаването на присъденото обезщетение ще е по-лесно и бързо поради по-големите финансови възможности на лечебното заведение в сравнение с конкретния делинквент. За изплатените суми лечебното заведение има право на регресен иск срещу подчинения си. В какви граници ще отговаря медицинският специалист пред лечебното заведение, ще се определя в зависимост от отношенията между тях. Ако е налице сключен трудов договор, ще се приложат правилата на трудовото право по чл. 203-212 от Кодекса на труда. Ако имаме граждански договор, медицинският специалист ще отговаря съобразно уговореното в договора между страните или ако те не са уговорили нищо – пълна регресна отговорност. Съгласно чл. 54 ЗЗД „лицето, което отговаря за вреди, причинени виновно от другиго, има иск против него за това, което е платил”.

Отговорност за лечебното заведение ще възникне, освен при вреди, причинени от неговите служители на пациент, също и когато вредите са настъпили поради повредена апаратура[12] или вследствие от лошата организация на работата в лечебното заведение. В тези случаи то ще отговаря отново в съответствие с правилата на деликтната отговорност. В Закона за лечебните заведения е дадена легална дефиниция на понятието „лечебни заведения”. Това са организационно обособени структури на функционален принцип, в които лекари или лекари по дентална медицина самостоятелно или с помощта на други медицински и немедицински специалисти осъществяват всички или някои от дейностите, посочени в закона[13]. Те оказват болнична и извънболнична помощ. Тяхната дейност също подлежи на контрол от съответните контролни органи, посочени в ЗЛЗ и ЗЗдр.

И при двете форми на гражданската отговорност е налице противоправно поведение на лекаря. То може да се изразява както чрез действие, така и чрез бездействие. Може да се изразява в недостатъчно или неправилно лечение, грешна диагноза, ненавременна операция и др. Но едно особено задължение на медицинските специалисти, произтичащо от същността на извършваната от тях дейност, е да помагат на хората при необходимост. Това е задължение за активно поведение и неговото нарушение също води до отговорност за медицинския специалист – както наказателна, така и гражданска. Чл. 7 ЗЛЗ казва, че „никое лечебно заведение не може да откаже медицинска помощ на лицата, явили се в него в състояние, което застрашава техния живот, независимо от местоживеенето им”. Същото установява и ЗЗдр. по отношение на медицинския специалист. За съжаление на практика има безброй примери за неправомерен отказ от лечение и оказване на помощ. А при условие, че става дума за човешкия живот и здраве, навременната реакция е изключително важна, както и самото лечение.

Непредоставянето на информация на пациента относно здравословното му състояние също представлява неправомерно бездействие от страна на медицинския специалист. Така в Решение № 787 от 5.10.2012 г. по гр. д. № 2866/2011 г. на Шуменски районен съд се посочва: „лекарите, освен компетентна и своевременна медицинска помощ, съгласно разпоредбата на чл. 86, ал. 1, т. 8 ЗЗдр., дължат на пациентите ясна и достъпна информация за здравословното им състояние и методите за евентуалното им лечение, поради което и съгласно общите принципи на правото и Правилата за добра медицинска практика носят отговорност не само при допускане на лекарска грешка, но и при вреди, причинени в резултат на поведение, изразяващо се в незачитане и несъобразяване с етични правила и норми”[14].

Във връзка с възстановяването на вредите от лекарска грешка, сред различните държави могат да се различат два отделни механизма/системи за обезщетяване на вредите, резултат от лекарска грешка. Първият е възприет и у нас. Това е системата за компенсиране на вредата (System of compensation of damage). В редица законодателства се предвижда задължителна застраховка на медиците. Съгласно чл. 189 ЗЗдр. лечебните заведения трябва задължително да застраховат лицата, упражняващи медицинска професия в тях, за вредите, които могат да настъпят вследствие на виновно неизпълнение на професионалните им задължения. Ако увреден пациент предяви иск срещу лечебното заведение за причинените му вреди, последното, стига да има застраховка по чл. 189 ЗЗдр., ще може привлече в делото застрахователната компания. Пациентът може да потърси обезщетение и директно от застрахователя. Става дума за застраховане на гражданската отговорност на медицинския специалист, или т.нар. застраховка „Професионална отговорност на лекаря и медицинския персонал”. Тя покрива отговорността на медицинския специалист и останалите лица от медицинския персонал за причинените имуществени и неимуществени вреди на пациенти.

В редица държави по света тази практика за застраховане също е възприета. Типичен пример са САЩ и Германия, където застраховането на медиците е задължително, за да предпазят себе си и практиката си. В повечето случаи при предявени искове за вреди, причинени на пациенти, лечебните заведения предпочитат да заплатят огромни суми обезщетения, за да не се уронва престижът им. В България застраховката е само за виновна отговорност на медицинския специалист, докато в Швеция например пациентът има право да получи застраховка и когато медикът е направил абсолютно всичко възможно, положил е дължимата грижа, но въпреки това вредите са настъпили. Застраховката ще обхваща средствата за диагностика, разходите, които са направени за ограничаване или предотвратяване на вредите и неимуществените вреди. Може да се окаже, че вследствие на увреждане на здравето на пациента, той е неработоспособен. При тази хипотеза лекарят може да бъде задължен да плаща издръжка за времето, през което лицето не може да използва работоспособността си, за да си набавя необходимите му средства за живот. Тази издръжка също може да се покрие от застраховката. За България няма данни какви средства са били изплатени по такива застраховки, но във Великобритания обезщетенията за лекарски грешки годишно са около 290 милиона фунта стерлинги, а в САЩ – 140 милиона щатски долара.

Друг вариант е т.нар. компенсаторна система, или компенсация без търсене на вина (no-fault compensation). При нея всички, които са претърпели медицинско увреждане, без да се иска непременно да е небрежно, имат право на компенсация. Така се избягват и разходите по доказване на небрежността. Важното e правата на пациента да са защитени и все пак понесените вреди да бъдат поправени[15].

Една трета алтернатива за разрешаване на спора за обезщетението, която е и най-подходяща и за двете страни, е процедурата по медиация. Това е алтернативен способ за решаване на спорове с участието на трета независима страна – медиатор, който да помогне на страните да намерят взаимно изгодно решение. В много държави като Франция, Белгия и Германия медиацията се прилага за решаване на спорове между медицинския специалист и пациента. В Белгия има отдели по медиация към всяко едно лечебно заведение, които да спомогнат за разрешаване на дребни спорове между медицинския специалист и пациента. В Германия са създадени експертни комисии и служби за уреждане на спорове, създадени към лекарските камари[16].

Предимството на медиацията е, че така се дава възможност на медицинския специалист и пациента да разрешат бързо въпроса за възстановяване на причинените вреди. Ако медицинският специалист има вина за увреждането и знае това, той може да предпочете вместо по съдебен ред, отношенията между тях да се уредят чрез медиация. Но тя е изгодна и за пациента – страните ще могат да договорят размера на обезщетението за причинените вреди, дори по-пълно биха били защитени интересите му. В другите държави медиацията по спорове за лекарска грешка е по-често срещана, отколкото в България.

Както се каза, това не е проблем само в нашата страна, но и в редица други държави. Така например в САЩ като част от изследваните и сочени причини за лекарска грешка се посочва липсата на достатъчно сън и почивка за медиците, поради дългите и продължителни смени. Това може да създаде предпоставки за проява на небрежност от страна на медицинските специалисти. Други посочвани причини са новите процедури, неопитност на медицинските сестри и лекари, липсата на добра комуникация между лицата от лекуващия персонал, тъй като често за един болен няма конкретен медицински специалист, който да се грижи при болнично лечение. То се осъществява често от различни медици. Понякога и самото поведение на медицинския специалист е причина за лекарските грешки. Например ако той отказва оказването на медицинска помощ или тя се оказва, но от лица, които не са в адекватно състояние.

Характерно при лекарската грешка е, че за да се докажат настъпилите вреди на пациента и че те са резултат от противоправното поведение на медицинския специалист, се извършват съдебномедицински експертизи. Много често обаче се оказва, че няма вещи лица, които да извършат експертизата. Причината – колегиалността между членовете на медицинската гилдия. Изхождайки от това, че професията е високо рискова и „че на всеки може да му се случи” и най-вече „гарван гарвану око не вади”, медицинските специалисти отказват да дават коментари и оценки за професионалното поведение на свои колеги при лекарска грешка. Това поведение може сериозно да затрудни правораздаването. Все пак изходът на процеса зависи в голяма степен именно от вещите лица, тъй като съдът няма знания в областта на медицината. Колкото и материали от областта на медицината да прочете съдът, пак ще разчита повече на мнението на вещото лице, тъй като в медицината има колкото правила, толкова и изключения.

Като възможни варианти за решение може да се предложи следното. Като първи вариант може да се потърси помощ от чуждестранни специалисти. На следващо място следва да се обърне внимание, че към съдилищата има списъци с вещи лица, които могат да извършат експертизата, но редно би било експертизата да не се възлага на вещи лица от същото населено място. Много често медицинските специалисти в един град се познават, а да даваш заключение за грешките на познат, е трудно, независимо колко груби са те. Или както казва доц. д-р Д. Радойнова: „Основен принцип е тя да не се назначава в лечебното заведение, където е станало събитието, поради конфликт на интереси. Най-добре е да се назначават вещи лица от друг съдебен район, а конкретните специалисти да бъдат избирани между изявени лекари в различните медицински специалности, по възможност хабилитирани лица от висшите медицински училища“[17]. Трето, следва да се установи ефективна система за контрол върху експертите, за да се гарантира тяхната независимост и безпристрастност при извършване на експертизите. Като следващо трябва да се специализират разследващи органи, прокурори, дори съдии за работа с такива дела. Важността на съдебномедицинската експертиза е голяма. Тя е основата да се определи дали медицинският специалист е действал правилно и навреме, какви са извършените от него грешки, причината за смъртта и редица други важни обстоятелства по делото. Затова е важно с оглед на значението ? да се осигури обективно, безпристрастно и правилно извършване на експертизата от вещото лице.

В заключение: законодателството ни дава редица възможности за защита. Всъщност медицинската професия е една от най-правно регламентираните и наблюдавани професии. Рядко правото установява по отношение на дадена професия всички видове отговорност. Отделен въпрос е какви са резултатите от прилагането на уредбата и доколко гражданите се възползват от предоставените им от закона възможности. Но има какво още да се иска от нея. От друга страна, самите дела за лекарска грешка са доста сложни и изискват от съда познания по медицина, с които не разполага. Не става по-лесно и от факта, че медицината е професия, при която има колкото правила, толкова и изключения.

От друга страна, липсва статистика за броя на жертвите на лекарска грешка в България, но годишно около 600 дела се водят срещу лекари, поради опасения, че те са допринесли за увреждането или смъртта на пациенти. Горе-долу представа за броя на случаите на лекарска грешка и осъдените медици може да се добие от статистиката за делата по чл. 123 НК. За периода от 2001 г. до първата половина на 2011 г. най-много наказателни производства са образувани през 2010 г. – 317, по тях 75 лица са предадени на съд, осъдени са 39, а 13 са оправдани. През 2009 г. броят на наказателните производства е 210, за 2008 г. – 223, за 2007 г. – 233[18].

Факт е едно: този проблем все повече ще се задълбочава, ако не се предприемат адекватни мерки и не се стимулират медиците да полагат по-голяма грижа и внимание към пациентите си, защото те се нуждаят от тяхната помощ. Изискванията към медицинския специалист са големи, били те правни, морални и етични.

И все пак, след всички критики към медиците, не бива да забравяме, че има съвестни и добри медицински специалисти, които вършат работата си както трябва. Не трябва да забравяме и една латинска сентенция, която гласи, че „Медицината е най-благородното изкуство”. Това безспорно е така – няма нищо по-благородно от това да помагаш на хората и да спасяваш живота им. Но същевременно поради обстоятелството, че това е и една изключително рискова професия, се изисква и повишено внимание и грижа от страна на лицата, оказващи медицинска помощ.

Бележки под линия:

[18] Лазарова, А., Д. Радойнова. Цит. съч.