Подход за клинична етична консултация при случай на сурогатство в семейството

Автори:

РАДИНА ВЕЛЧЕВА – магистър по интегративна биоетика, председател на УС на Фондация „Искам бебе“

СИЛВИЯ АЛЕКСАНДРОВА-ЯНКУЛОВСКА – доцент, катедра „Медицинска етика, управление на здравните грижи и информационни технологии”, Медицински университет – Плевен

Резюме

Обучението по методология на етичния анализ повишава етичната експертиза на студентите и ги подготвя за разрешаване на етични дилеми в клиничната практика.

Целта на настоящия доклад е да представи възможната структура на клинична етична консултация при случай на сурогатство в семейството.

Към хипотетичен учебен казус е приложен оригинален 4-стъпков метод за анализ, разработен и утвърден в обучението по биоетика на студенти от МУ-Плевен и СУ „Св. Климент Охридски”.

Дискусия. Казусът поставя дилемата за допустимостта на осъществяване на сурогатство в семейството, а в по-широк план се дискутира етичното измерение на понятието родителство. Въвлечените страни са автономни, но пряк пациент се явява 21-годишно момиче, което би износило детето на биологичния си баща и втората му съпруга. Доколко изборът ú е независим? Създава се сложна мрежа от взаимоотношения и нюанси на принципа на благодеяние.

След задълбочено анализиране на ситуацията през призмата на принципализма стигаме до заключението, че включването на дъщерята в сурогатството е морално и медицински недопустимо.

Ключови думи: клинична етична консултация, сурогатство.

С напредъка на асистираните репродуктивни технологии се увеличиха възможностите за разрешаване на случаи на безплодие, но и се усложниха моралните дилеми, пред които се изправят медицинските професионалисти в тази сфера. За да отговори но новите реалности, обучението по етика търси по-близка връзка с клиничния контекст.

Обучението по методология на етичния анализ повишава етичната експертиза на студентите и ги подготвя за разрешаване на етични дилеми в клиничната практика. Методологията за взимане на етични решения подсигурява рамка, която гарантира, че всички уместни факти, конфликтни ценности и интереси са взети под внимание.

Целта на настоящия труд е да представи възможната структура на клинична етична консултация, прилагаща 4-стъпков метод на етичен анализ, при случай на сурогатство в семейството.

Казусът

Г-жа Л. М., 39-годишна, и г-н Н. М., женени от 2 години, идват в клиника за in–vitro фертилизация, придружени от О. М., 21-годишната дъщеря на Н. М. от първия му брак. Г-жа Л. М. не може да износи бременност по медицински причини и семейството е стигнало до идеята О. М. да влезе в ролята на сурогатна майка. При индивидуалната среща с О. М. тя заявява, че иска баща ú и втората ú майка да имат дете, за да не се разпадне връзката им; бременността не би била финансово бреме за нея, тъй като живее с баща си в последната година на колежанското си образование.

Методът за анализ, разработен и утвърден в обучението по биоетика на студенти от МУ-Плевен и СУ „Св. Климент Охридски”

1. Дефиниране на моралния проблем(и).

2. Изясняване на информацията в казуса – медицинска информация; ценности на пациента; организационно измерение (налично законодателство и етични документи по проблема).

3. Етична дискусия, основана на принципализма (или друга етична теория).

4. Предлагане на етично решение, логически съгласувано с етичната дискусия и практически осъществимо.

Дефиниране на моралния проблем(и)

В така предложения казус се очертават няколко етични проблема, свързани с репродуктивната етика и различните репродуктивни избори. От една страна е желанието на безплодната двойка да има дете и защитаването на този репродуктивен избор чрез търсене на морално допустими методи за осъществяването му. От друга страна стои въпросът за етическото измерение на понятието за родителство и сблъскването на два последователно случващи се модели на родителство.

Изясняване на информацията

При решаването на казуса трябва да имаме предвид, че говорим за жена с медицински обусловена невъзможност да износи дете. Така пристъпването към сурогатство изглежда единственият възможен вариант за семейството да има дете. Извършването на т.нар. гестационно сурогатство, т.е. с ембрион от двойката, би могло да е морално оправдан вариант, тъй като не се въвличат комерсиални взаимоотношения. От друга страна, за 21-годишната О. М. въпросната бременност ще е първа и може да доведе до непредвидими последици от психо-емоционално, а и медицинско естество.

Ценности за пациента

Очевидно в казуса става въпрос за хора, които държат на семейните ценности и желанието им за дете е логично следствие на брак с двегодишна давност. Бащата е добър родител, може би отглежда дъщеря си сам, но е успял да ú осигури добро образование, т.е. и трите страни в случая са автономни личности и могат да упражняват репродуктивните си права.

Организационно измерение

Правната регламентация на сурогатството се поставя с Брюкселката декларация на Световната медицинска асоциация от 1985 г., имаща силата на международен закон[1]. В същия документ се забранява и сурогатството с комерсиална цел, като понастоящем единствено някои щати на САЩ правят изключение от тази забрана. През 2006 г. Световната медицинска асоциация (СМА) определя сурогатството по следния начин: „Когато за една жена е невъзможно, по медицински причини, да износи до края бременността, сурогатството може да бъде прилагано за преодоляване на безплодието, освен ако не е забранено с национален закон или с правилата по етика на националната медицинска асоциация или друга релевантна организация. Там, където сурогатството се прилага, трябва да се съблюдават интересите на всички страни, участващи в процедурата”[2].

Първият в света закон, уреждащ сурогатството, е Законът за споразуменията за сурогатството в Обединеното кралство на Великобритания и Северна Ирландия.

Един от основните проблеми, стоящи пред съответните национални законодатели, е въпросът за комерсиализацията на сурогатсвото. В Дания, Австралия, Канада и Кралство Нидерландия сурогатството с комерсиална цел е абсолютно забранено; разрешено е само сурогатство, при което сурогатната майка има алтруистични подбуди. Във Великобритания е разрешено овъзмездяването на сурогатната майка само за направените разходи, свързани с бременността и раждането. В някои щати на САЩ сурогатсвото е позволено и регламентирано, в други няма изрична забрана, а в трети е категорично забранено. По същия начин стои въпросът със заплащането на сурогатната майка – то е или допустимо, или е формулирано като овъзмездяване на сурогатната майка за направени във връзка с бременността допустими разходи.

В Република България е възприета презумпцията за майчинство. Чл. 60, ал. 2 от Семейния кодекс (СК) гласи, че майка на детето е жената, която го е родила, включително при асистирана репродукция. Законът за здравето[3] в България не споменава процедурата сурогатство. Наредба № 28 от 20.06.2007 г. за дейности по асистирана репродукция, издадена от Министерството на здравеопазването, определя „сурогатността” като метод, при който една жена износва бременност вместо друга и след раждането на детето го преотстъпва на биологичните му родители[4]. Същата наредба казва: „При осъществяване на асистирана репродукция не се разрешава постигането на сурогатни бременности”[5].

Нуждаещите се от сурогатство двойки или прилагат метода в държави, в които той е регламентиран (най-често това са Гърция, Русия, Украйна), или прилагат метода, но след раждането на детето то бива припознато от генетичния баща и осиновено от генетичната майка, за което няма правни пречки, но с което възникват множество етични такива.

Приетият на първо четене на 26 октомври 2011 г. Законопроект за изменение и допълнение на СК[6] определя заместващото майчинство като това, при което съпрузи (ползващи се от заместващо майчинство) са възложили с договор за заместващо майчинство на друга жена да износи бременност и да роди дете, което е заченато чрез асистирана репродукция с генетичния материал на ползващите се от заместващо майчинство или със сперматозоид на ползващия се от заместващо майчинство съпруг и донорска яйцеклетка. Целта на подобно определение е промяна на дефиницията за майчинство. Според сега действащото законодателство майка е жената, която ражда, включително при асистирана репродукция. Произходът на нейното дете, дори и заченато с донорска яйцеклетка, е законово защитен. Раждането е акт, който установява онази връзка между жената и детето, която правото обозначава като майчинство (чл. 60, ал. 2 СК)[7].

Същият текст нарича бъдещите родители „съпрузи, ползващи се от заместващо майчинство”. За да пристъпят към процедурата, те възлагат с договор за заместващо майчинство на друга жена (заместваща майка) да износи бременност и да роди дете, което е заченато чрез асистирана репродукция по един от двата начина.

Римокатолическата църква отрича методите на асистирана репродукция, включително сурогатството. Позицията ú изключва от благословия създаването на деца извън интимното общуване в двойката. Най-подробно тази доктрина е описана в Становището на Църквата от Ватиканския събор за Доктрината на вярата „Напътствие за уважение към произхода на човешкия живот и за достойнството на сътворението” (Donum Vitae) от 1987 г. Във Финалното комюнике на X^тата Генерална асамблея „Достойнството на човешкото сътворение и репродуктивните технологии. Антропологични и етически аспекти” от февруари, 2004 г. Понтификалната академия за живот на Римокатолическата църква заклеймява асистираната репродукция като цяло. Освен довода за нарушаването на семейната цялост, Папската академия изтъква и следния аргумент: „Трябва да се подчертае, че повече от разумното и позволено „желание за дете” никога не може да бъде сведено до арогантното „право на дете”… В реалния живот не можем да се отнасяме към детето като към „обект на желание”, който трябва да бъде постигнат на всяка цена.”[8]

Гръцката православна църква определя сурогатната майка по следния начин: „Жена, която износва плода, когато генетичната майка няма тази възможност”[9]. Прави и разграничение между сурогатна майка и заместваща майка, което всъщност е разграничение между двата вида сурогатство: гестационно и традиционно. Според терминологията на православната църква сурогатната майка износва бременността с чуждо генетично дете, а заместващата – със своето. „Заместител или сурогат: жена, която износва плода, когато генетичната майка няма тази възможност. Когато яйцеклетката принадлежи на майката (генетичната майка – б. пр.), ние определяме износващата бременността жена като „сурогатна майка”. Ако, освен използването на матката си, тя допринася за раждането на детето и чрез собствена яйцеклетка, ние я определяме като „заместваща майка”[10]. Етичната оценка, която гръцката църква дава на сурогатството в официалната си позиция относно етическите аспекти на асистираната репродукция от 2008 г., е: „Възможността едно дете да бъде износено от сурогатна или заместваща майка може да има и положителна страна, ако бременността е изпълнена с любов. Въпреки това обаче, заради задълбочаващата се връзка между майката и плода по време на бременността, която е основна и неделима част от майчинството, както и заради развитието на плода, наличието на продължителна връзка между сурогатната майка и плода е несправедливост към генетичните родители. Нещо повече: прекъсването на тази връзка между сурогатната майка и плода е несправедливо към сурогатната майка, но най-вече – към детето. По тази причина, но най-вече заради факта, че семейната цялост е нарушена, Църквата се затруднява да даде Своята благословия на това отклонение от естествената бременност”[11].

На 30.12.2011 г. Светият синод на Българската православна църква публикува официалното си становище по повод методите на асистираната репродукция и сурогатното майчинство, в което заклеймява всички методи на асистираната репродукция. Това становище не остава в дисонанс със становищата на останалите православни църкви. В резултат на обществената реакция на 03.01.2012 г. Светият синод добавя преамбюл към Становището, съдържателно противоречащ на първоначалната позиция. Той гласи: „В духа на неизменната православна вяра в съвършенството, всезнанието, благостта и светостта на Божията воля Българската православна църква – Българска патриаршия не може да подкрепя методите на асистирана репродукция, както и сурогатното майчинство, доколкото те нарушават целостта на брака. Българската православна църква благославя единствено „ин-витро” / „ин виво” оплождането, при което се използва материал от самите съпрузи и се имплантира в съпругата, без да се допуска унищожаването на нито един от тях”[12]. С това изявление Българската православна църква не приема практиката на сурогатството.

Етична дискусия

Уважение на автономността

От едната страна е единият модел – този на съществуващия вече баща-дъщеря и произтичащия вследствие на направения репродуктивен избор в новото семейство на бащата модел – дъщерята в ролята на износваща майка на негово потенциално второ дете. Вследствие на предстоящите репродуктивни избори, които стоят пред новото семейство, можем да зададем въпросите: има ли право бащата да иска или приеме подобна „услуга” от дъщеря си? Наблюдаваме ли социална принуда от страна на новото семейство към дъщерята, или решението е плод на упражняване на автономен избор от компетентен индивид?

От друга страна е въпросът: ако дъщерята – компетентен индивид, мотивиран с изцяло алтруистични подбуди, е взела напълно осъзнато решението да стане сурогатна майка на новото семейство на баща си и мотивите ú са продиктувани от осъзнат избор, има ли право бащата да откаже извършването на сурогатство? И няма ли дъщерята да приеме отказа, ако бъде направен такъв, като невъзможност за справяне и нежелание от страна на бащата да приеме „подарък” от дъщеря си?

От трета страна – необходимо е да се анализират какви възможни етични предизвикателства ще се появят в отношенията между втората жена на бащата, която е в невъзможност да износи детето, и дъщерята в ролята на износваща майка на тяхното общо дете и къде е границата на репродуктивната свобода, която може да се упражни в случай на поява на трети индивид в разширеното семейство?

Основен етичен проблем би възникнал, ако дъщерята – в ролята на сурогатна майка – е приемана като средство за осъществяване на определен репродуктивен избор.

Друг етичен момент, който заслужава особено внимание, е в становището на дъщерята, дадено в личен разговор – желанието ú да стане сурогатна майка е продиктувано от мотива да не се разпадне връзката на бащата. В този случай няма ли опасност детето да е средство за запазване целостта на брака, а не цел?

Благодеяние

В казуса можем да разграничим следните идеи за добро – добро за двойката е да има дете, тъй като това е осъзнат и желан акт. Жената, за която е невъзможно да износи дете, има право да бъде родител. Сурогатството, допустимо по здравословни причини, защитава фундаменталното право на родителство на двама души, намиращи се в брак. Осъзнатият процес на встъпване в сурогатство с ясни мотиви от компетентен индивид е високохуманен акт на взаимопомощ, в който страните встъпват доброволно, информирани и след преценка на експерти за тяхната психосоматична готовност.

Ненанасяне на вреда

Особено важно е да се има предвид, че осъществяването на този вид репродуктивен избор, вследствие на осъзната репродуктивна свобода, е необходимо да се прави под строг медицински контрол, тъй като става въпрос за два живота – този на сурогатната майка (първескиня) и този на бъдещото дете.

Справедливост

За пациентката е от особена важност да може да упражни правото си да бъде родител. За съпруга, който желае да упражни репродуктивния си избор, също е морално допустимо да търси начини да бъде генетичен родител на бъдещото си дете и ако мотивите за бъдеща сурогатна бременност не съдържат комерсиални подбуди и не използват сурогатната жена единствено и само като средство за осъществяване на техния избор, е справедливо двамата души да имат право на свое дете.

Етично решение

Етичното решение на казуса може да бъде търсено в оправданото желание на семейството да има дете чрез сурогатна майка, тъй като става въпрос за пациентка, която по медицински причини не е в състояние да износи бременност. Желанието за дете чрез сурогатно майчинство не е прищявка с цел запазване на фигурата или преследване на кариера, а единствена възможност за раждане на генетично свързано с родителите дете. Ако няма юридически забрани за осъществяване на процедурата, решението на този казус би следвало да подкрепи износване на бременност чрез гестационно сурогатство от жена, която е водена от алтруистични подбуди да помогне на семейството в този случай. Дали обаче дъщерята е най-подходящият избор за сурогатна майка? Доколко изборът ú е независим? Създава се сложна мрежа от взаимоотношения в настоящия момент, а и в бъдеще, когато О. М. ще бъде в неясната позиция на майка-доведена сестра. Износването на сурогатна бременност от нераждала жена не е най-добрият медицински избор, тъй като съществува вероятност за нанасяне на физическа вреда по време на бременността. Освен това, психолозите, наблюдаващи бременни жени, отчитат факта, че е възможно да настъпи необратима привързаност между бременната и плода. Позитивната оценка на психолозите, включваща позволение за встъпване в сурогаство, изследва мотивите на вече раждали жени и отгледали поне едно дете.

От всичко отчетено дотук можем да заключим, че включването на дъщерята в процеса на сурогатство е морално и медицински недопустимо, тъй като не само съществува възможност за неосъзната принуда, за промяна в социалните модели на родителство, за грешка в мотивацията с неясни последици за психоемоционалното здраве на дъщерята, но е и медицински недопустимо дъщерята да износи детето, тъй като има вероятност за нанасяне на вреда върху физиологичното ú състояние.

Бележки под линия:

[12] http://www.bg-patriarshia.bg/index.php?file=attitude_6.xml