Колизия между правото на избор на лечение (и отказ от такова) и наличните алгоритми на клинични пътеки в Приложение № 16 от НРД за медицински дейности за 2012г.

Законът за здравето (чл. 88, ал. 2) урежда правото на избор на лечение на всеки пациент. Това означава, че лекарят е длъжен да предостави в подходящ обем и форма и на разбираем език, информация за диагнозата, характера на заболяването, целите на лечението, страничните ефекти, ползите и вредите, възможни алтернативи, както и рискът за здравето при отказ от лечение. Пациентът, от своя страна, има правото да се съгласи или да откаже предложеното му лечение или отделни части от него чрез изразяване на информирано съгласие.

Това обаче представлява оптимистичния безкритичен прочит на посочените норми, регламентиращи правото на избор, които обаче са силно ограничени от различни други разпоредби и правила, противоречащи си с принципа на свободен избор на лечение.

Сред най-фрапиращите примери е наличието на алгоритми на клиничните пътеки, съдържащи се в Приложение № 16 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2012г¹. Няколко примера от практиката и анализа на редица разпоредби в тази връзка илюстрират изключително добре проблема и необходимостта от промяна на нормативната уредба, за да се гарантира реално свободата на избор. Връзката между информираното съгласие и наличието на алгоритми на клиничните пътеки се отразява и на самите изпълнители на болнична помощ, както ще се види по-долу, следователно е проблем на цялата здравна система, а не само на пациентите.

Както вече беше отбелязано, пациентът получава медицинска помощ след изразяване на своето съгласие относно начините на лечение и методите, които ще се прилагат (в това число приемане на лекарства, престой в болницата, извършване на определени манипулации, операции и други). Включително чл. 90, ал. 1 от Закона за здравето предоставя правото на пациента по всяко време да откаже извършването на определено лечение. В същото време в Приложение № 16 от НРД за 2012г. са включени 296 вида Клинични пътеки (КП), по които се оказва болнична медицинска помощ.

Лечебните заведения получават заплащане за проведено лечение по КП на здравноосигурените лица (ЗЗОЛ) в случай, че лечението на пациента по клинична пътека бъде проведено съобразно нейната структура, т.е да са изпълнени всички нейни компоненти, изброени в чл. 181 от НРД за 2012г. Сред най-важните и релевантни за коментара са: минимален болничен престой; процедури, които следва да се извършат; завършеност на  пътеката; наличие на определени звена/персонал; спазени критерии за дехоспитализация; документиране на клиничната пътека и други.

Чл. 9 от Постановление № 366 на Министерски съвет от 27.12.2011г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване ( в сила от 01.01.2012г.) предвижда следното: Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия: отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и същата е извършена от посочените в договора специалисти²; хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на чл. 45, ал. 1, т. 7 ЗЗО и чл. 82,ал. 1, т. 2 от Закона за здравето; спазени са условията за завършена КП; изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес; извършената дейност по КП е отчетена при условията и реда на тази методика (вкл. с всички релевантни за целта документи, вкл. и документ за изразено информирано съгласие).

По аргумент на противното, при липсата на което и да е от посочените условия,  НРД не заплаща извършената медицинска дейност, респективно по силата на чл. 200 от НРД при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Казаното изрично е установено в чл. 11 от Постановлението: „ При лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, дейността по клиничната пътека не се заплаща. Изключения се допускат при екзитус на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП. При екзитус на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, НЗОК заплаща след извършване на проверка.”

Това на практика означава, че РЗОК не заплаща случаите, при които не са спазени условията за завършена клинична пътека Какво обаче представлява, според законодателя, завършена клинична пътека?

Нейната легална дефиниция се намира в  § 1, т. 1 от  НРД за 2012г. Завършена хирургична/интервенционална КП – когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи; Завършена терапевтична КП – когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП.

Или казано по друг начин, РЗОК няма да заплати на лечебните заведения тези случаи, при които не е пролежан минималния задължителен престой, не са изпълнени посочените за задължителни минимален брой процедури или хирургическа/интервенционална процедура.

Тези посочени по–горе разпоредби следва да се четат и тълкуват съвместно с чл. 30, ал. 5 от НРД за 2012г. Съгласно тази новела изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено; По аргумент на противното, не се забранява на ИМП да изискват плащане за оказана медицинска помощ, която не е заплатена от НЗОК, дори лицето да е здравно осигурено.

Следователно, когато клиничната пътека не е завършена поради липсата на посочените по-горе елементи (части от алгоритъма й), тя не се заплаща от РЗОК и изпълнителите на болнична помощ (ИБП) има право да поиска заплащане за оказаната медицинска помощ от съответния пациент. Правото на ИБП произтича не само от посочените по-горе норми, но и от други разпоредби. Например в чл. 45 от Закона за здравното осигуряване се предвижда, че задължително здравно осигуреното лице (ЗЗОЛ) имат право да получат медицинска помощ за изброените в този член медицински дейности, обхватът на които се определя в Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Пакетът здравни дейности се определя включително и чрез приемането и въвеждането на клиничните пътеки. След като дадена клинична пътека не отговаря на изискванията за завършеност, т.е няма съответната структура, описана в НРД, то тя не се счита за такава. Следователно предоставената на пациента медицинска дейност, не влиза в обхвата на задължителното здравно осигуряване, т. е. няма пречка да се търси заплащане от пациента при извършена медицинска помощ не по клинична пътека.

От тук следва логичният извод, че в случаите, когато пациентът, след като бъде информиран за предстоящото му лечение, откаже извършването на определени процедури/операция/или напусне лечебното заведение по-рано от минималния определен болничен престой, същият ще следва да заплати оказаната му медицинска помощ. Следователно свободата на избор на пациента е пряко обвързана с възможността му да заплати оказаната му медицинска помощ и то при условие, че съвестно е изпълнявал задълженията си на ЗЗОЛ, предвидени в ЗЗО (да заплаща здравната си осигуровка) и е упражнил предвиденото му в закона право на свободен избор на лечение.

На практика при упражняване от страна на пациента на правото на избор, довело до отказ от определена интервенция или напускане на лечебното заведение, се стига до невъзможност на лечебното заведение да изпълни КП, следователно и да изпълни задълженията си, предвидени в посочените по-горе актове и в индивидуалния договор с РЗОК. Същата невъзможност е обаче е обективна, тъй като е последица от законосъобразното упражняване на свободната воля на пациента да прекрати лечението си или да откаже определена манипулация, върху която лечебното заведение не може да влияе. В резултат на това болницата се се явява в невъзможност да получи плащане за направените разходи по лечението на пациента, поради ограниченията, наложени с чл. 200 от НРД и чл. 11 от Постановление № 366 на Министерски съвет от 27.12.2011г.

В същото време още по-абсурден е резултатът за пациента, който е поставен в ситуация да избира между упражняване на свободното си право на избор на лечение и това да заплати оказаната му медицинска помощ, при условие, че поведението му е напълно законосъобразно.

Изводът е, че съществуването и прилагането на наличните разпоредби води до възникване на неблагоприятни последици в патримониума на два субекта, чието поведение е напълно законосъобразно, като в същото време единствената благоприятна последица възниква в полза на НЗОК, която ще спести разходи за оказване на лечение на здравноосигурен гражданин.

Съществуващото противоречие е породило спорове между лечебните заведения и РЗОК, като същите са станали повод за създаване на постоянна практика в тази насока до 2012г. Повод за споровете е покана за възстановяване на неоснователно получени суми от РЗОК, заплатени на лечебните заведения, по КП, по които не е спазен необходимия минимален болничен престой, поради отказ от лечение на пациента и напускане на лечебното заведение. До приемане на цитираното по-горе постановление, решенията на административните съдилища са постановявани в полза на ИБП. Мотивите на съдебните решения са аналогични:

„От писмените документи се установи, че във всеки един от тези случаи става въпрос за неспазване на изискуемия по КП минимален болничен престой, поради обстоятелства, независещи от “МБАЛ-Р.” АД, а поради действия на трети лица-пациентите по тези КП. Те са напуснали самоволно или след подадена декларация за отказ от лечение в лечебното заведение и това е отразено документално в съответните документи. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на определени условия, въведени с т.214, подточки 1-5 на решение №РД-УС-04-12/02.02.2007г. Съгласно подточка 3, за да бъде извършено заплащане от НЗОК, следва да е налице завършена КП. Изключение от това правило за наличие на завършена КП е въведено с изискването на т.216 от решение №РД-УС-04-12/02.02.2007г., и е по отношение само на смъртни случаи и гласи: “При смъртни случаи, настъпили по време на болничния престой, на изпълнителя на БП се заплаща, ако са изпълнени условията по т. 214.1, 214.2. и 214.5” В чл.90 от Закон за здравето е предвидено, че “Пациентът, съответно негов родител, настойник …, може да откаже по всяко време предложената медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност”, а тази хипотеза не е въобще изолиран случай, и се среща доста често, включително и в настоящия казус. Това води до извода, че оправомощеният орган би следвало в приетото решение №РД-УС-04-12/02.02.2007г., уреждащо начините на заплащане на отделните КП (при спазени индикациите за завършена клинична пътека), при различни хипотези, да уреди и хипотезата, свързана с заплащане на КП за случаи, при които е налице отказ от страна на пациента да продължи лечение по клинична пътека, а не само при смърт, както ги урежда действащото към него момент  решение №РД-УС-04-12/02.02.2007г. ).  И в двата случая се касае за незавършване на  изискуемия минимален болничен престой, посочен в съответната клинична пътека, поради обстоятелства, независещи от лечебното заведение- в единия случай смърт на пациента, а в другия случай- отказ от страна на пациента да продължи лечение по клинична пътека, какъвто отказ пациента има право да извърши, съгласно текста на чл.90 от Закон за здравето. Недопустимо е да се налага санкция или да се отправя писмена покана за възстановяване на заплатени от НЗОК суми, поради пропуск на оправомощения орган да уреди един такъв важен момент в отношенията между НЗОК, лечебните заведения или изпълнителите на болнична помощ и пациентите, в случаи като процесния- незавършване на  изискуемия минимален болничен престой за съответната КП поради отказ на ЗЗОЛ от доброволно от продължаване на лечението³”. Решението е потвърдено от ВАС с Решение № 18/05.01.2009г. със следните мотиви: „В изложените към това решение мотиви е направено обосновано и задълбочено тълкуване по смисъла и по правилата на чл. 46, ал. 2 от Закона за нормативните актове, което се споделя напълно от настоящия състав на Върховния административен съд, шесто отделение.

Административните органи упражняват правомощията си справедливо – чл. 6, ал. 1 АПК. Когато хоспитализиран пациент упражни правото си по чл. 90, ал. 1 ЗЗ и откаже продължаването на започнатата медицинска дейност, изпълнителят на болнична помощ няма правната възможност да го задържи против волята му до изтичането на определения в съответната КП минимален болничен престой. До напускането на този пациент все пак са извършени някакви медицински дейности – за да бъде хоспитализиран е било установено наличие на индикации за хоспитализиране, а това означава, че поне основните диагностични процедури, заложени в съответната КП, са били изпълнени. Изпълнението им е свързано с разход на труд, средства и материали. Очевидно отказът за плащане ще причини щета на болницата. Пациентът не може да бъде задължен да заплати престоя си в болницата и стойността на изпълнените медицински дейности, защото липсва законово основание за това. Обаче липсва и правна норма – законова или подзаконова – по силата на която направените разходи по такъв пациент да останат за сметка на болницата.”

Към момента обаче съществува промяна в нормативната уредба, която, въпреки цитираната съдебна практика, не разрешава, а напротив, задълбочава изложения проблем.

На първо място, това е формулировката на чл. 11 от Постановление № 388/2011г. на МС, която не позволява уредбата при смъртните случаи (водещи до обективна невъзможност за лечебното заведение на завърши КП) да се приравняват по аналогия на отказа от лечение, защото същите единствено и само са посочени като изключение от правилото, че НЗОК не заплаща КП, които не са завършени. Нещо повече, при екзитус на пациент в случаите, в които не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, НЗОК заплаща едва след извършване на проверка.

На следващо място, това е въведената в чл. 20, ал. 3 от Наредба № 49/2010г. за основните изисквания, на които следва да отговарят устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. Съгласно същата отказът на пациента да продължи започналия престой в лечебното заведение се документират задължително писмено срещу подпис или друг инициализиращ знак на пациента. Отказът от продължаване на започналия престой в лечебното заведение се изготвя по образец по  приложение № 3 от наредбата. Ето това приложение заслужава внимание при настоящия анализ. В същото изрично е записано следното:

С въвеждането на този текст в приложение на подзаконов нормативен акт, на практика се въвежда посоченото като липсващо в решенията, цитирани по-горе, изрично законово основание за заплащане на оказаната медицинска помощ от страна на пациента при отказ от лечение.

В резултат на така съществуващата нормативна уредба лечебните заведения не отчитат като извършени случаите, при които пациентите са прекратили по своя воля лечението си. Така болниците не получават заплащане за извършените дейности като търпят значителни финансови загуби по този начин, заради разходите, направени при лечението на тези пациенти. Друга последица е все по-честото принуждаване пациентите да заплатят лечението си при тази ситуация, въпреки подчертавам, законосъобразното им поведение.

Особено отчетливо ограничаването на правото на информирано съгласие се забелязва при случаите, когато КП не се заплаща, тъй като не са извършени определени процедури/интервенции/операции. Съществуват КП, които са наречени „оперативни”. Основният им отличителен белег е, че същите се считат за завършени само ако се извърши съответната операция. Предоставям конкретен пример (от личната ми практика).

Пациент е хоспитализиран по спешност за лечение в Клиника по неврохирургия към УМБАЛ след рязка много силна болка в областта на гръбначния стълб, водеща до невъзможност да се изправи. Единствената възможна КП в този случай при тези индикации за хоспитализация е КП № 205 „Гръбначни и гръбначно-мозъчни оперативни интервенции”. Както вече беше споменато, едно от условията да бъде изпълнена една КП е пациентът да е има съответните посочени в нея индикации за хоспитализация (факти и обстоятелства, които обосновават приемането му в болница). След извършено образно изследване (Компютърен томограф) се установява действително наличие на дегенеративни промени, обосноваващи операция. Същата се насрочва за определена дата, до която на пациентът се прилагат различни медикаменти. Няколко дни по-късно, в следствие на приложеното лечение с различни лекарства, болката отшумява и пациентът започва да се движи. На посочената дата отказва да бъде опериран и напуска болницата по свое желание.

Този реален случай води до следните последствия. Съгласно алгоритъма на посочената 205-та пътека, същата се счита за завършена, ако е изпълнена посочената оперативна процедура. Тя не е извършена поради изричния отказ на пациента, съответно няма да бъде заплатена на лечебното заведение. В хода на лечението на пациента са направени редица разходи по лечението му-образни изследвания, прилагане на лекарства, престой в болницата. Същите са остойностени, но пациентът отказва да ги заплати, тъй като е здравноосигурен и не счита, че следва да направи този разход, само защото е отказал да му бъде извършена операция на гръбначния стълб.

Очевидни са последиците за страните по казуса при така съществуващата нормативна уредба. От една страна, чрез въведените норми, е създаден реален механизъм, с който се ограничава правото на пациента на свободен избор на лечение, отказ от същото или отказ от определени процедури, като пациентът е поставен в ситуация на „санкциониране” при несъгласие с предложеното лечение.

От друга страна, невъзможността за получаване на заплащане от страна на лечебните заведения в случаите, когато пациентът е упражнил това свое право, води до финансови загуби за болниците и създава предпоставки същите допълнително да използват ресурс, за да разрешат породилите се спорове с РЗОК или пациентите по съдебен ред.

Не на последно място, се създават предпоставки за възникване на напрежение между пациент и персонал, защото несъгласието с установените алгоритми от страна на пациента (пък били те и напълно адекватни и медицински обосновани) води до финансови загуби.

Остава и въпросът, как следва да се прилагат тези изисквания за провеждане на алгоритъм, когато в хода на лечението се окаже, че предвидената процедура не е медицински обоснована, а само и единствено документално задължителна? Следва ли пациентът да търпи допълнителни, ненужни и неоправдани диагностични дейности, за да бъде изпълнен даден алгоритъм?

Ползата от наличието на тази уредба е единствено за бюджета на НЗОК, тъй като при наличието й, този орган си спестява средства за реално извършена дейност на лица, имащи право да получат същата.

Казаното до тук несъмнено обосновава необходимостта от ясна регламентация на последствията от осъщественото право на избор на лечение или отказ от такова за ЗЗОЛ, НЗОК и ИБП. В настощия случай „постната“ регламентация в цитираната по-горе декларация по чл. 20, ал. 3 от Наредба № 49/2010г. създава допълнителни неясноти и прехвърля тежестта върху пациента, като отнема правото му на избор или го поставя в определена зависимост. Освен това, макар в нейното съдържание изрично да записано, че пациентът следва да заплати оказаната му медицинска помощ, същата все пак не създава задължения за него.

Необходимо е въвеждането на механизъм, посредством който НЗОК ще заплаща извършените лечебно-диагностични дейности, посредством тяхното остойностяване извън клиничната пътеки. Преодоляването на наличната празнота в нормативната уредба ще даде възможност на пациентите да упражняват свободно правата си, а на ИБП да получават справедливо възнаграждение за оказаната медицинска помощ, без тя да бъде затворена в алгоритми и основни диагностични процедури. Всъщност най-драстичният, но ефикасен начин за преодоляване на недостатъците на клиничните пътеки като средство за остойностяване на медицинската помощ, е тяхното премахване и замяната им с диагностично-свързаните групи.

Бележки под линия:

1 Следва да се има предвид, че в анализа се цитират норми от актуалния НРД за 2012г., но аналогични разпоредби съществуват и в предходните НРД и приложения към тях.

2 В случая се има предвид задължението на ИБП да предоставят списък с лекари, който е част от договора между ИБП и РЗОК и които отговарят на изискванията на РЗОК. Само те имат право да подписват отчетни документи и да изпълняват клиничните пътеки.

3 Решение № 35/2008г. на Административен съд-Разград.